Chăm sóc điều trị loét do đè ép độ I, II - Bộ y tế 2017

I. ĐẠI CƯƠNG

1. Định nghĩa loét do đè ép

Loét do đè ép là vết thương khu trú ở da và/hoặc tổ chức dưới da, thường xuất hiện ở những vùng xương lồi ít phần mềm che phủ, do hậu quả của việc đè ép hoặc cọ xát.

2. Phân loại loét do đè ép

- Theo hướng dẫn chung của Hội đồng tư vấn loét do đè ép Hoa Kỳ (NPUAP) vàHội đồng tư vấn loét do đè ép Châu Âu (EPUAP) năm 2014, loét do đè ép  được phân thành 4 mức độ hay 4 giai đoạn, ngoài ra còn có 2 dạng không đặc hiệu khác.

•  Loét độ I: vết đỏ da không làm trắng được. Vùng da chưa bị trầy xát, với vết đỏ da không làm trắng được, thường xuất hiện ở những vùng xương lồi dưới da. Vùng da loét độ I có thể đau, cứng, ấm hoặc mát hơn so với vùng lân cận.
•  Loét độ II: loét một phần bề dày lớp da. Tổn thương một phần lớp da biểu hiện với vết loét nông, nền vết loét đỏ hồng, không có giả mạc (tổ chức hoại tử). Có thể có dạng bọng nước vỡ hoặc chưa vỡ.
•  Loét độ III: loét toàn bộ bề dày lớp da. Có thể nhìn thấy lớp mỡ dưới da nhưng gân, cơ và xương chưa bị lộ ra ngoài. Có thể có giả mạc nhưng không che lấp ổ loét. Có thể có hốc, đường hầm bên dưới. Độ sâu của vết loét độ III rất khác nhau giữa các vùng cơ thể.
•  Loét độ IV: loét hết lớp da và tổ chức dưới da. Có thể lộ cơ, xương. Nền vết loét có thể có giả mạc, tổ chức hoại tử.

- Hai mức độ loét không đặc hiệu khác:

•  Vết loét không xác định được mức độ: ổ loét bị che lấp bởi giả mạc hoặc tổ chức hoại tử. Khi những tổ chức này chưa được cắt lọc để bộc lộ độ sâu của vết loét thì chưa xác định được mức độ.
•  Nghi ngờ tổn thương sâu: vùng da chưa bị trầy xát ngả màu tím hoặc bọng nước có máu bên trong, do tổ chức dưới da bị tì đè. Vết thương dạng này sẽ sớm chuyển thành vết loét sâu có tổ chức hoại tử che phủ.

II. CHỈ ĐỊNH

• Loét do đè ép độ I và II.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

• Không có chống chỉ định.

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

• Điều dưỡng hoặc kỹ thuật viên được đào tạo.

2. Phương tiện

•  Tấm trải giường.
•  Nước muối sinh lý.
•  Khăn, bông, gạc.
•  Một khay dụng cụ thay băng vết loét.
•  Tấm trải giường.
•  Nước muối sinh lý.
•  Khăn, bông, gạc.
•  Một khay dụng cụ thay băng vết loét.

3. Người bệnh

• Giải thích rõ về quy trình kỹ thuật chăm sóc vết loét.

4. Hồ sơ bệnh án

•  Bệnh án chẩn đoán, các xét nghiệm hỗ trợ chẩn đoán và phiếu chỉ định của bác sĩ.
•  Chuẩn bị đầy đủ hồ sơ bệnh án.
•  Thang điểm PUSH theo dõi quá trình liền vết loét (Pressure Ulcer Scale of Healing).

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Kiểm tra hồ sơ

• Kiểm tra lại hồ sơ bệnh án và các phiếu chỉ định.

2. Kiểm tra người bệnh

Kiểm tra người bệnh xem đúng chỉ định không.

•  Kiểm tra các điểm tì đè.
•  Sử dụng thang điểm PUSH để theo dõi vết loét.

3. Thực hiện kỹ thuật (20 - 30 phút)

- Đối với loét độ I

•  Vệ sinh da khô ráo và sạch sẽ.
•  Không xoa bóp hay chà xát lên vết loét độ I.
•  Đặt người bệnh ở tư thế phù hợp, tránh tì đè lên vùng đỏ da. Nên đặt người bệnh nằm nghiêng 30 - 40 độ (nửa ngửa). Tránh nằm nghiêng vuông góc 90o hoặc tư thế Fowler.
•  Thay đổi tư thế của người bệnh trên giường hoặc trên xe lăn thường xuyên. Đối với vết loét vùng cùng cụt hoặc ụ ngồi, không nên cho người bệnh ngồi quá 60 phút mỗi lần, mỗi ngày không quá 3 lần.
•  Cho người bệnh nằm/ngồi trên đệm phù hợp. Không sử dụng vòng hơi hoặc găng tay chứa nước để dự phòng loét.
•  Kê phần cẳng chân lên gối chêm để gót chân không chạm mặt giường.
•  Hướng dẫn người bệnh thực hiện các bài tập nâng người để giảm chèn ép khi đang nằm hoặc đang ngồi.
•  Đảm bảo dinh dưỡng đầy đủ ở mức 30 - 35 kcalories/kg thể trọng, cung cấp lượng protein đầy đủ ở mức 1.25 đến 1.5 gam/kg thể trọng. Bù dịch đầy đủ.

- Đối với loét độ II:

•  Thực hiện các bước đánh giá, chăm sóc và dự phòng như trên.
•  Làm sạch vết loét bằng nước muối sinh lý NaCl 0,9% hoặc các dung dịch làm sạch có pH trung tính.
•  Đắp vết loét bằng các loại gạc phù hợp với vết loét độ II như gạc hydrocolloid hay gạc hydrogel. Không nên sử dụng gạc Gauze để đắp trực tiếp lên vết loét vì dễ gây nhiễm khuẩn, gây đau và làm tổn thương vết loét khi thay gạc.
•  Hạn chế sử dụng kháng sinh dạng xịt hoặc bôi lên vết loét. Chỉ sử dụng kháng sinh đường toàn thân khi có dấu hiệu nhiễm trùng.
•  Có thể sử dụng kích thích điện, điện từ trường, laser, tử ngoại để hỗ trợ trong điều trị loét độ II.

VI. THEO DÕI

•  Theo dõi và đánh giá nguy cơ loét ở các vị trí khác có nguy cơ hình thành loét, đặc biệt ở những vùng tỳ đè.
•  Theo dõi thường xuyên và đánh giá tình trạng vết loét.
•  Theo dõi tình trạng đau vết loét và các dấu hiệu nhiễm trùng.
•  Giáo dục người bệnh, người nhà người bệnh biết cách dự phòng, bảo vệ và chăm sóc loét.

VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN

•  Đau: cần thao tác nhẹ nhàng, đúng kỹ thuật. Dùng thuốc giảm đau theo đúng chỉ định.
•  Nhiễm trùng: đảm bảo nguyên tắc vô trùng. Sử dụng kháng sinh đường toàn thân.