Phân biệt 5 type nhồi máu cơ tim

Bệnh động mạch vành cấp tính hay nhồi máu cơ tim được định nghĩa là sự xuất hiện tổn thương cơ tim cấp tính được chẩn đoán thông qua sự gia tăng các dấu ấn sinh học cơ tim và những thay đổi trên điện tâm đồ, siêu âm hoặc xạ hình tim.

Bình thường, cơ tim được nuôi dưỡng bởi hệ thống động mạch riêng biệt gọi là động mạch vành và nhồi máu cơ tim xảy ra khi mạch vành bị tắc nghẽn, gây thiếu máu cơ tim cấp và dẫn đến hoại tử cơ tim. Bệnh có thể gây tử vong đột ngột hoặc để lại những biến chứng nặng nề lên tim nếu không được phát hiện và điều trị thích hợp.

Nhồi máu cơ tim đồng nghĩa với việc các tế bào cơ tim bị chết đi do thiếu máu cơ tim cấp tính cục bộ kéo dài. Ở thời điểm 10-15 phút sau khi bắt đầu thiếu máu, lượng glycogen dự trữ trong tế bào cơ tim bị giảm, giãn các sợi cơ và màng bao cơ bị phá vỡ dẫn đến hiện tượng chết tế bào cơ tim chương trình.

Tế bào cơ tim có thể được cứu nếu kịp thời gia tăng lưu lượng dòng máu đến mạch vành, giảm công hay giảm mức độ tiêu thụ oxy cơ tim. Do đó, biện pháp điều trị đặc hiệu nhất vẫn là can thiệp mạch vành để tái tưới máu cơ tim trở lại có thể làm giảm được các tổn thương do thiếu máu cơ tim cấp gây ra.

Hiện nay, có 5 type nhồi máu cơ tim khác nhau tùy thuộc vào bản chất, nguyên nhân gây nhồi máu. Trong số đó hay gặp nhất là nhồi máu cơ tim type 1.

Nhồi máu cơ tim type 1 là bệnh mạch vành cấp tính liên quan đến sự không ổn định của các mảng xơ vữa mạch vành, từ đó làm hình thành huyết khối hay cục máu đông, gây tắc nghẽn mạch máu và thiếu máu cơ tim cấp tính xảy ra.

Mảng xơ vữa mất tính ổn định, bong tróc một phần hoặc toàn bộ ra khỏi thành mạch và tạo vị trí tổn thương trên nội mô mạch máu. Những vị trí tổn thương này sẽ kích thích quá trình đông máu của cơ thể và hình thành cục máu đông hay huyết khối.

Chính những cục máu đông này là nguyên nhân chính dẫn đến tắc nghẽn hệ thống mạch vành phía hạ lưu dòng máu và gây nên nhồi máu cơ tim type 1.

Bên cạnh sự thay đổi của các dấu ấn sinh học cơ tim (hay còn gọi là men tim) theo thời gian thì những hình ảnh trên điện tâm đồ sẽ giúp chẩn đoán chính xác nhồi máu cơ tim type 1 thuộc thể có đoạn ST chênh lên hay không chênh lên. Điều này rất quan trọng vì phương pháp điều trị của 2 thể bệnh này là khác nhau.

Chẩn đoán chính xác nhồi máu cơ tim type 1 có những tiêu chuẩn: Thay đổi tăng hoặc giảm các dấu ấn sinh học men tim (hiện nay thường sử dụng men tim Troponin I) theo thời gian, ít nhất 1 giá trị trên bách phân vị thứ 99 của giới hạn tham chiếu trên (URL) và có ít nhất 1 trong các giá trị sau:

• Dấu hiệu thiếu máu cơ tim cấp tính trên lâm sàng như bệnh nhân đau ngực sau xương ức điển hình;
• Thay đổi trên điện tâm đồ như thay đổi sóng T, đoạn St hoặc block nhánh trái mới xuất hiện;
• Xuất hiện sóng Q bệnh lý thể hiện cơ tim đã hoại tử;
• Thăm dò chẩn đoán hình ảnh như siêu âm hoặc xạ hình tim ghi nhận rối loạn vận động vùng hoặc thiếu máu cơ tim cấp tính mới;
• Ghi nhận huyết khối động mạch vành trên phim chụp động mạch vành hoặc mổ tử thi.

Nhồi máu cơ tim type 2 là bệnh mạch vành cấp tính gây tắc nghẽn mạch vành không liên quan đến các mảng xơ vữa mà do sự mất cân bằng giữa cung và cầu oxy cơ tim hoặc co thắt mạch vành. Tiêu chuẩn chẩn đoán nhồi máu cơ tim type 2 gồm:

Tăng hoặc giảm dấu ấn sinh học men tim theo thời gian ít nhất 1 giá trị của bách phân vị thứ 99 của giới hạn tham chiếu trên (URL), xác định được nguyên nhân làm mất cân bằng cung cầu oxy cơ tim và không liên quan đến bong tróc các mảng xơ vữa mạch vành cấp tính, kèm ít nhất 1 trong các tiêu chuẩn sau:

• Đau ngực sau xương ức điển hình;
• Thay đổi trên điện tâm đồ gợi ý thiếu máu cơ tim cấp tính mới;
• Xuất hiện sóng Q bệnh lý;
• Thăm dò chẩn đoán hình ảnh như siêu âm hoặc xạ hình tim ghi nhận rối loạn vận động vùng hoặc thiếu máu cơ tim cấp tính mới.

Nhồi máu cơ tim type 3 là bệnh động mạch vành cấp tính làm bệnh nhân đột ngột tử vong hoại tử cơ tim cấp tính. Bệnh nhân có các dấu hiệu gợi ý thiếu máu cơ tim cấp, thay đổi trên điện tâm đồ nhưng tử vong khi chưa kịp lấy máu xét nghiệm hoặc chưa có kết quả xét nghiệm các dấu ấn sinh học men tim. Tỷ lệ nhồi máu cơ tim type 3 là rất thấp.

Nhồi máu cơ tim type 4 là bệnh động mạch vành cấp tính liên quan đến quá trình can thiệp mạch vành và được phân thành 3 loại:

Nhồi máu cơ tim type 4a: Đây là loại nhồi máu cơ tim liên quan đến phương pháp điều trị can thiệp mạch vành qua da. Dấu ấn sinh học men tim tăng trên 5 lần khi so đường cơ sở men tim bình thường trước đó ở bách phân vị thứ 99 giới hạn tham chiếu trên tại thời điểm 30 ngày và 1 năm sau đặt stent mạch vành. Một số yếu tố khác kèm theo như thay đổi trên điện tâm đồ (ECG) hoặc chẩn đoán hình ảnh hoặc xuất hiện các xác định được các nguyên nhân làm giảm lưu lượng máu mạch vành.

Nhồi máu cơ tim type 4b: Đây là dạng thiếu máu cơ tim cấp tính liên quan đến hình thành cục máu đông trong stent. Những huyết khối mới hình thành này có thể được phát hiện thông qua các phương pháp chụp động mạch vành hoặc mổ tử thi. Vấn đề quan trọng cần ghi nhận là thời gian hình thành huyết khối so với thời điểm đặt stent mạch vành và được chia thành các giai đoạn sau:

• Cấp tính là từ 0 đến 24 giờ;
• Bán cấp: từ trên 24 giờ đến 30 ngày;
• Muộn: thời điểm trên 30 ngày đến 1 năm;
• Rất muộn là trên 1 năm từ thời điểm đặt stent.

Nhồi máu cơ tim type 4c: Đây là tổn thương thiếu máu cơ tim cấp tính do quá trình tắc nghẽn động mạch vành tái phát ở vị trí đặt stent trước đó.

Nhồi máu cơ tim type 5 là bệnh động mạch vành cấp tính do bất thường liên quan đến bắc cầu động mạch chủ và động mạch vành. Tiêu chuẩn chẩn đoán là sự gia tăng các dấu ấn sinh học men tim trên 10 lần ở đường bách phân vị thứ 99 giới hạn tham chiếu trên (URL) tính từ đường cơ sở men tim trước thủ thuật.

Đường cơ sở này có thể là bình thường hoặc ở những bệnh nhân men tim cao sẵn thì đường cơ sở phải ổn định, ít có sự thay đổi. Lúc này, sự thiếu máu cơ tim cấp mới hoặc xác định được sự hoại tử cơ tim là điều kiện bắt buộc phải có. Tiêu chuẩn chẩn đoán nhồi máu cơ tim type 5 bao gồm:

Giá trị các dấu ấn sinh học tăng trên 10 lần ở đường bách phân vị thứ 99 giới hạn tham chiếu trên (URL) ở bệnh nhân có đường cơ sở men tim bình thường. Ở những bệnh nhân trước làm thủ thuật mà mức men tim bất thường thì phải ổn định và men tim sau thủ thuật phải tăng trên 20%.

Tuy nhiên, giá trị tuyệt đối vẫn phải trên 10 lần so với giới hạn tham chiếu trên của đường bách phân vị thứ 99. Ngoài ra phải kèm theo một dấu hiệu sau:

• Xuất hiện sóng Q hoại tử cơ tim mới;
• Chụp mạch vành có hình ảnh tắc ghép mới hoặc tắc động mạch vành mới;
• Các phương tiện chẩn đoán hình ảnh ghi nhận sự mất vận động vùng cơ tim hoặc dấu hiệu hoại tử cơ tim mới.

Việc phân loại nhồi máu cơ tim theo cơ chế và nguyên nhân có thể giúp các bác sĩ phân biệt các loại nhồi máu cơ tim. Dựa trên cơ sở chẩn đoán đó các bác sĩ sẽ đưa ra các biện pháp cấp cứu, chăm sóc và lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp, góp phần cứu sống và duy trì cuộc sống có chất lượng cho bệnh nhân sau điều trị.