Nhồi máu cơ tim: Khi nào dùng thuốc tiêu sợi huyết, khi nào cần can thiệp?

Nhồi máu cơ tim là hiện tượng cục huyết khối đột ngột làm tắc động mạch vành (mạch máu nuôi tim). Hiện tượng này làm cho máu không chảy đến nuôi được phần cơ tim và làm một phần cơ tim bị chết đi. Tắc những mạch máu lớn có thể làm cho tim ngừng đập hoặc nó có thể gây ra rối loạn nhịp chết người.

Nhiều người chỉ có những cơn đau ngực rất nhẹ hoặc cảm thấy khó chịu ở dưới xương ức. Các dấu hiệu này có thể thoáng qua rồi lại bình thường ngay. Thậm chí, những người nhồi máu cơ tim có thể không nhận thấy triệu chứng này cho đến khi có những triệu chứng đau khác xảy ra.

Triệu chứng cảnh báo rõ ràng nhất là đau ngực: Cơn đau ngực thường ở giữa xương ức và kéo dài trong một vài phút. Cơn đau có thể xuất hiện rồi hết đi và lại đau lại. Cơn đau làm cho người bệnh cảm thấy như có vật gì ép lên ngực, đau như dao đâm hoặc cảm thấy nghẹt thở.

• Cơn đau cũng có thể xuất hiện ở các vị trí khác như ở sau lưng, trên cổ, trên hàm hoặc vùng thượng vị.
• Khó thở thường xuất hiện đi kèm với cơn đau ngực.
• Một số triệu chứng khác cũng có thể đi kèm như: lạnh toát mồ hôi, nôn hoặc đau đầu nhẹ.

• Nam giới trên 45 và nữ giới trên 50 là những người có nguy cơ cao bị nhồi máu cơ tim. Tuy nhiên, những người trẻ cũng có thể có nhồi máu cơ tim nhưng tỷ lệ ít hơn.
• Những người trước đó đã có nhồi máu cơ tim thì rất dễ bị lại nhồi máu cơ tim lần tới.
• Những người có tiền sử gia đình có nhồi máu cơ tim sớm như bố hoặc anh trai có nhồi máu cơ tim dưới 55 tuổi và mẹ hoặc chị gái có nhồi máu cơ tim dưới 65 tuổi.
• Những bệnh nhân có đái tháo đường có nguy cơ nhồi máu cơ tim tương tự như bệnh nhân có tiền sử nhồi máu cơ tim.
• Những người có các yếu tố nguy cơ cao như: rối loạn mỡ máu, huyết áp cao, hút thuốc lá, béo phì, ít hoạt động thể lực là những người dễ bị nhồi máu cơ tim.

Tỷ lệ tử vong do nhồi máu cơ tim trên thế giới trước đây khoảng 30 - 40%, ngày nay đã giảm xuống còn 20% và trong 4 thập kỷ gần đây giảm còn khoảng 6 -10%: tất cả đều nhờ sự khẩn trương điều trị.

Hơn nữa, cần phải khẩn trương điều trị ngay vì việc tái tưới máu bằng phương pháp nong mạch vành sẽ có kết quả tốt hơn nhiều nếu thực hiện trong 12 giờ đầu, hoặc tái tưới máu bằng thuốc tiêu sợi huyết sẽ hữu hiệu rất cao nếu dùng thuốc càng sớm (trong 2 giờ đầu) và không được trễ sau giờ thứ 6.

Gần đây đã có ý kiến có cho phép dùng thuốc tiêu sợi huyết làm tan huyết khối cả sau 6 – 12 giờ thậm chí tới 24 giờ khi đã ngoại trừ điều kiện: hoại tử đang tiến triển (biểu hiện tiếp tục đau ngực), đoạn ST (của điện tim) còn tiếp tục chênh lên và các men tim còn tăng lên tiếp diễn.

Khi đã xác định chẩn đoán nhồi máu cơ tim thì quy tắc là: không cần đợi kết quả xét nghiệm “chất đánh dấu tim (men tim)”, mà phải nhanh chóng chỉ định càng sớm càng tốt dùng thuốc tiêu sợi huyết bằng đường tĩnh mạch. Tác dụng của thuốc tiêu sợi huyết là làm tan huyết khối, nên tiêu sợi huyết được xếp vào loại điều trị "Tái tưới máu mạch vành cấp".

4.1 Chống chỉ định tuyệt đối

• Tiền sử có xuất huyết nội sọ.
• Phình mạch máu, thông động-tĩnh mạch não.
• Tiền sử có u nội sọ.
• Đột quỵ do thiếu máu não cục bộ < 3 tháng.
• Cơn thiếu máu cục bộ não thoáng qua < 6 - 12 tháng.
• Bóc tách động mạch chủ.
• Chấn thương nặng <3 tháng.
• Tăng huyết áp nặng không kiểm soát được (> 180/110mmHg).
• Rối loạn các yếu tố đông máu.
• Tiền sử có đột quỵ do xuất huyết não.
• Viêm màng ngoài tim cấp.
• Đang mang thai < 5 tháng.

4.2 Chống chỉ định tương đối

• Loét dạ dày, viêm ruột.
• Xuất huyết nội tạng (2 - 4 tuần).
• Đột quỵ do thiếu máu não cục bộ đã > 3 tháng.
• Hồi sinh tim phổi kéo dài (>10ph) gây sang chấn.
• Phẫu thuật < 10 ngày; phẫu thuật thần kinh < 2 tháng; đại phẫu < 3 tháng.
• Tiền sử có chảy máu nội nhãn (bệnh võng mạc mắt tăng sinh; mổ nhãn cầu).
• Rong kinh, rong huyết nặng.
• Đang bị chảy máu.
• Chọc dò < 24 - 48 giờ. Các thủ thuật xâm lấn khác <10 ngày.
• Xuất huyết tiêu hoá/niệu - sinh dục <10 ngày.
• Bệnh phổi có hang mạn tính.

4.3 Các tai biến có thể gặp

• Xuất huyết nội sọ 0.7% - 0.9%.
• Nguy cơ này tăng gấp đôi ở người >75 tuổi, người tăng huyết áp nặng.

4.4 Các dấu hiệu thuốc tiêu sợi huyết đạt kết quả điều trị

• Hết đau ngực.
• Đoạn ST hết chênh lên.
• Có thể thoáng xuất hiện rối loạn nhịp nhanh thất (do có tái tưới máu).

4.5 Nếu không đạt kết quả (60 – 90 phút sau khởi dùng thuốc tiêu sợi huyết) sẽ có biểu hiện sau

• Đau ngực dai dẳng.
• Giảm ST chênh lên chỉ < 50%.

Can thiệp động mạch vành trong trường hợp nhồi máu cơ tim cấp mà không thể dùng tiêu sợi huyết:

• Nhồi máu cơ tim đã quá 6 - 12 giờ
• Các chống chỉ định của thuốc tiêu sợ huyết.

Trường hợp nếu dùng thuốc tiêu sợi huyết có thể không kịp để qua khỏi nguy cơ biến chứng lớn đe doạ tính mạng:

• Đe dọa hoặc đang sốc do tim.
• Suy tim nặng dần.
• Blốc nhánh trái mới xuất hiện.

Sau khi thuốc tiêu sợi huyết không hiệu quả

• Dùng thuốc tiêu sợi huyết, nếu 60 – 90 phút không đạt kết quả (vẫn còn đau ngực dai dẳng, giảm ST chênh lên chỉ < 50%) thì cần khẩn cấp chỉ định can thiệp động mạch vành.

• Về cứu chữa cơ tim, can thiệp động mạch vành không thua thuốc tiêu sợi huyết. Nói chung bệnh nhân cảm nhận can thiệp động mạch vành cải thiện tốt hơn tiêu sợi huyết.
• Kết quả về mặt giảm tái nhồi máu cơ tim, giảm tử suất thì can thiệp động mạch vành tốt hơn so với thuốc tiêu sợi huyết quy ước.
• Can thiệp động mạch vành còn tránh sự đe dọa biến chứng chảy máu nội sọ (nhất là ở bệnh nhân 60 - 75 tuổi)

Khi cân nhắc giữa thuốc và can thiệp tim mạch thì có nhiều mặt, nhưng điều cơ bản chọn làm sao cho việc tái tưới máu mạch vành kịp thời gian.

• Dùng nửa liều thuốc tiêu sợi huyết rồi chuyển can thiệp động mạch vành ngay.
• Sau dùng tiêu sợi huyết (cả liều) 2 - 7 ngày, mọi bệnh nhân được điều trị bổ sung bằng can thiệp động mạch vành, gọi là can thiệp động mạch vành trì hoãn.
• Sau dùng tiêu sợi huyết (cả liều) 2 ngày (48 giờ), nếu bệnh nhân có biểu hiện thiếu máu cục bộ cơ tim thì chọn để can thiệp động mạch vành bổ sung.

Ngày nay, sau điều trị thuốc tiêu sợi huyết, thủ thuật can thiệp động mạch vành luôn kèm đặt stent (khung đỡ) nhằm giảm hẳn tái hẹp mạch vành sau 6 tháng kết hợp điều trị thuốc chống huyết khối.