Dinh dưỡng cho bệnh nhân bỏng - bệnh viện 103

1. Đại cương về bỏng.

• Bỏng (burns) là một loại chấn thương thường gặp trong cả thời bình và thời chiến.
• Để điều trị có hiệu quả các bệnh nhân bỏng ngoài việc xử trí bước đầu hồi sức chống sốc, chống nhiễm khuẩn bỏng, việc nuôi dưỡng bệnh nhân có vị trí rất quan trọng.
• Nó cung cấp cho cơ thể những chất dinh dưỡng cần thiết để tái tạo mô, nâng cao sức chống đỡ của cơ thể, bù đắp cho trạng thái dị hoá cao trong bệnh bỏng.
• Ở các nước tiên tiến, nuôi dưỡng bệnh nhân bỏng được chú ý một cách thoả đáng và có rất nhiều công trình nghiên cứu về nuôi dưỡng bệnh nhân bỏng. Ở nước ta hiện nay vấn đề này cũng đang được các nhà điều trị bỏng quan tâm.

1.1. Tác nhân gây bỏng:

Tác nhân gây bỏng bao gồm 4 loại chính:

• Sức nóng.
• Luồng điện.
• Hoá chất.
• Bức xạ các loại.

1.2. Các thời kỳ của bệnh bỏng:

Đã có nhiều quan niệm về các thời kỳ của bệnh bỏng, người ta chia làm hai thời kỳ, ba thời kỳ, bốn thời kỳ, năm thời kỳ. Song chia bệnh bỏng làm bốn thời kỳ, được nhiều tác giả chú ý:

Thời kỳ thứ nhất: 2 -3 ngày đầu tiên sau bỏng. Đặc trưng là trạng thái sốc bỏng (burn shock)

Thời kỳ thứ hai: là thời kỳ nhiễm độc, nhiễm khuẩn cấp (acute intoxication and infection): từ ngày thứ 4 – 45 – 60 sau bỏng. Đối với bỏng nông, đây là thời kỳ liền sẹo và khỏi bệnh. Đối với bỏng sâu đây là thời kỳ nhiễm độc, nhiễm trùng.

Thời kỳ thứ ba: đây là thời kỳ suy mòn bỏng (burn cachexia) (từ ngày thứ 45 – 60 trở đi), nếu không được điều trị và nuôi dưỡng tốt. Có thể chia làm  ba mức độ suy mòn bỏng: Nhẹ, vừa, nặng.

•  Nhẹ: tổ chức hạt phù nề, gầy sút khoảng 4-9 kg, hồng cầu 3,8 – 2.5 T/lít, huyết sắc tố tới 55 G/lít, hematocrit tới 29%, protein huyết tương 7,5 – 5,5 g%, tỉ lệ albumin huyết tương tới 38%.
•  Vừa: tổ chức hạt xuất huyết, gầy sút khoảng 10 – 19 kg, teo cơ, phù dưới da, có các vết loét dưới điểm tỳ, hồng cầu 3,1 – 2.7 T/lít, huyết sắc tố tới 40 G/lít, hematocrit tới 22%, protein huyết tương 6,8 – 4,0 g%, tỉ lệ albumin huyết tương tới 24%.
•  Nặng: vết thương bỏng không có mô hạt, có hoại tử thứ phát, gầy sút khoảng 20 – 40kg, teo cơ,phù dưới da, các vết loét dưới điểm tỳ nhiều và tiến triển sấu, hồng cầu 3,6 – 1,0 T/lít, huyết sắc tố tới 29 G/lít, hematocrit tới 13%, protein huyết tương 5,2 g%, tỉ lệ albumin huyết tương tới 11%. Có rối loạn và suy sụp chức phận và teo các nội tạng và tuyến nội tiết, rối loạn tinh thần.

Suy mòn bỏng nhẹ có thể hồi phục nhanh nếu điều trị tốt. Suy mòn bỏng vừa có thể có tử vong do các biến chứng khác của bệnh bỏng. Suy mòn bỏng nặng có tỉ lệ tử vong khoảng 50 – 60 %.

Thời kỳ thứ tư: thời kỳ hồi phục của bệnh bỏng (Stage of recovery). Vết thương bỏng đã được phủ kín, liền sẹo. Các rối loạn chức phận của các nội tạng được phục hồi dần dần. Các rối loạn về chuyển hoá, dinh dưỡng cũng được trở về bình thường (thời kỳ này kéo dài từ 1 – 1,5 tháng).

Hiện nay người ta có thể chia bỏng chỉ làm ba thời kỳ, do bệnh nhân được nuôi dưỡng và điều trị tốt không còn thời kỳ suy mòn bỏng.

2. Chuyển hoá các chất dinh dưỡng ở bệnh nhân bỏng.

Chấn thương bỏng ảnh hưởng sâu sắc tới các loại chuyển hoá: chuyển hoá các chất dinh dưỡng, chuyển hoá cơ bản, quá trình oxy hoá khử, cân bằng acid – bazơ… Trong đó, sự thay đổi của chuyển hoá các chất dinh dưỡng có ảnh hưởng lớn tới diễn biến của bệnh bỏng, cũng như kết quả điều trị bỏng.

2.1. Chuyển hoá protein:

• Trong bệnh bỏng nghiêm trọng nhất là rối loạn chuyển hoá protein. Tất cả các bệnh nhân bỏng đều bị mất nitơ nhiều qua đường tiết niệu, tăng đào thải nitơ qua đường tiết niệu sau tổn thương bỏng rộng là do sự tăng phá hủy protein của cơ và xương.
• Theo một số tác giả, lượng nitơ mất theo phân rất ít, chủ yếu là mất theo nước tiểu. Trong 24 giờ bệnh nhân bỏng nặng có thể mất tới 25 – 30 g nitơ theo nước tiểu.
• Chỉ sau 1 tháng mới thấy lượng nitơ theo nước tiểu giảm. Trong nước tiểu lượng urê, creatinin và acid amin tăng.
• Lượng nitơ mất qua vết bỏng cũng khá lớn, trong 24 giờ có thể mất tới 5 – 7 g nitơ, lượng nitơ mất phụ thuộc vào diện tích và độ sâu của bỏng. Ở bệnh nhân bỏng những hormon dị hoá do tổn thương bỏng tăng lên.
• Aulick L.H. và Wilmore D.W. (1979) đã nghiên cứu thấy ở những bệnh nhân bỏng nặng có sự giáng hoá các acid amin cả ở trong máu và trong cơ. Kien C.L. và CS (1978) đã chỉ ra rằng: ở những bệnh nhân bỏng không những có tăng tỷ lệ dị hoá protein mà còn có tăng tỷ lệ đồng hoá protein.
• Sự mất nitơ do rối loạn chuyển hoá đã làm cho protein máu giảm, albumin máu giảm, cân bằng nitơ âm. Cân bằng nitơ âm trong suốt quá trình bỏng (Sewitt S., Allgower M.,1957). Cân bằng nitơ âm còn do rối loạn tiêu hoá và hấp thu protein do sự thay đổi ở ống tiêu hoá, do rối loạn chuyển hoá protein ở tại gan…

2.2. Chuyển hoá glucid:

• Ở bệnh nhân bỏng glucoza máu thường tăng, mặc dù lượng insulin máu không giảm mà lại còn tăng so với bình thường (Shuck J.M, 1977; Souba W.W, 1985). Mức tăng phụ thuộc vào độ nặng của bỏng.
• Người ta cho rằng: sự tân tạo của glucoza là từ những nguồn cacbon của lactat, pyruvat, các acid amin và glyxerol mà chúng được phóng thích từ các mô ngoại biên. Sự tân tạo glucoza do hormon glucocorticoid tác động vào enzym gluconeogenesis.
• Gan được coi như là một cơ quan chính để tân tạo glucoza. Nhưng ruột cũng cộng tác với gan trong việc tân tạo này (Souba W.W, 1985).
• Theo Wilmore D.W (1977) thấy rằng: các mô ngoại biên lại sử dụng phần lớn lượng đường vừa được sản xuất. Tác giả còn cho thấy hệ thống thần kinh trung ương của bệnh nhân  bỏng vẫn sử dụng mức glucoza gần như bình thường. Trái lại, ở thận glucoza được sử dụng cao gấp 2 lần so với bình thường. Chỉ một phần nhỏ glucoza đưa tới cho cơ và xương lúc nghỉ, phần còn lại cho tổn thương.

2.3. Chuyển hoá lipid:

• Ở bệnh nhân bỏng, chuyển hoá lipid cũng có thay đổi. Nhưng thay đổi này cũng phụ thuộc vào những thay đổi của adrenalin, glucagon, cortisol và insulin. Ở bệnh nhân bỏng có tăng phá hủy lipid so với người bình thường (Wolfe R.R. 1987).
• Để bổ sung cho chuyển hoá cao, tăng tân tạo glucoza và biến đổi của các nội tạng, kho dự trữ mỡ được huy động và oxy hoá ở tốc độ nhanh (Wiley W. 1988).
• Sự tăng phá hủy lipid làm cho tăng các acid béo tự do và glycerol trong huyết thanh. Có một giảm các acid béo kết hợp với albumin, giảm này phụ thuộc vào giảm albumin trong huyết thanh của bệnh nhân bỏng (Harris R.L., 1982).
• Điều này cũng có một ý nghĩa lâm sàng là: một trong những hệ thống vận chuyển chính của các acid béo chưa este hoá vào trong tế bào là do được gắn với albumin huyết thanh (Spector A.A., 1965).
• Thành phần chất béo lý tưởng để nuôi bệnh nhân bỏng cho đến nay vẫn chưa được xác định.

2.4. Chuyển hoá vitamin:

• Trong suốt quá trình bỏng có hiện tượng thiếu vitamin C rõ rệt, lượng vitamin C trong máu không quá 0,08 – 8,1 mg%. Khi tiêm một lượng 500 mg vitamin C vào máu, không thấy vitamin C bài xuất ra nước tiểu.
• Thiếu vitamin C trong bỏng do nhiều nguyên nhân của rối loạn chuyển hoá, song chủ yếu là do thoát huyết tương. Dịch nốt phỏng có chứa acid ascorbic với nồng độ 0,3 mg% (Postnhicov B.N., 1957).
• Khi bị bỏng còn thấy giảm nhiều loại vitamin khác: B1, B2, PP, B6, A, D.

3. Nhu cầu các chất dinh dưỡng ở bệnh nhân bỏng.

• Vì bệnh nhân bỏng có chuyển hoá cao sau tổn thương nên dẫn tới nhu cầu cao về năng lượng, protein và các chất dinh dưỡng khác. Mức độ tăng chuyển hoá tỷ lệ thuận với diện tích và độ sâu của bỏng.
• Với những bệnh nhân bỏng nặng, tỷ lệ chuyển hoá có thể tăng tới 200% so với bình thường. Mức độ tăng chuyển hoá còn tỷ lệ thuận với lượng vi khuẩn có ở tổn thương bỏng.

3.1. Nhu cầu năng lượng:

• Trong 48 giờ đầu sau bỏng, một số tác giả cho rằng ở bệnh nhân bỏng nặng nên cho mức năng lượng là 84 – 87 kcal/ kg cân nặng/ 24 giờ.
• Một số tác giả khác cho thấy: diện bỏng từ 30 – 60% diện tích cơ thể, sự cân bằng năng lượng sẽ đạt được trong 7 – 10 ngày đầu sau bỏng, nếu họ được nuôi dưỡng với mức năng lượng 2000 – 2300 kcal/ m2 diện tích cơ thể/ ngày.
• Curreri P.W. và cộng sự (1971) thì cho rằng, với bệnh nhân bỏng nặng nên có một chế độ ăn từ 3000 – 6000 kcal/ ngày.
• Ở trẻ em trong 48 giờ đầu sau bỏng nên cho mức năng lượng là 100 kcal/ kg/ ngày (Jame, 1979).
• Curreri P.W (1974) đã đưa ra một công thức đang được áp dụng rộng rãi để tính nhu cầu năng lượng cho cả trẻ em  và người lớn là:
• Nhu cầu năng lượng (kcal/ ngày) = (kg trọng lượng cơ thể x 25) + (% diện tích bỏng x 40).

3.2. Nhu cầu protein:

• Sự tăng các acid amin tăng và tái diễn chu trình protein là khâu quan trọng ở bệnh nhân bỏng, vì nó giúp cho cơ thể tăng tổng hợp collagen để liền tổn thương, tăng số lượng bạch cầu và các kháng thể chống nhiễm khuẩn.
• Nhu cầu protein tốt nhất cho bệnh nhân bỏng là bao nhiêu? cho tới nay vẫn chưa được xác định cụ thể. Có tác giả cho rằng, với những bệnh nhân bỏng nặng, ngay trong 48 giờ đầu sau bỏng nên cho 4g protein/ kg trọng lượng cơ thể/ ngày. 
• Một chế độ nuôi dưỡng bệnh nhân bỏng gần đây được nhiều tác giả đề cập tới là tỷ lệ protein từ 20 – 25 % năng lượng khẩu phần. Ở trẻ em bỏng nặng, protein nên cho ở mức 3 g/ kg/ ngày trong suốt quá trình điều trị .

Một số acid amin đặc biệt:

• Glutamin: là một acid amin có nhiều nhất trong cơ thể, chiếm 69% lượng acid amin tự do trong mô cơ. Glutamin có tác dụng ức chế trực tiếp sự thoái hoá protein của mô cơ, là nguồn nhiên liệu quan trọng cho các đại thực bào, tế bào lympho và nhiều tế bào khác trong hệ thống miễn dịch.
• Arginine: tác dụng chủ yếu của arginin là làm tăng quá trình liền sẹo của tổn thương. Ngoài ra, arginine còn có tác dụng cải thiện chức năng miễn dịch và cân bằng nitơ. Người ta đã chứng minh được rằng với một chế độ ăn, trong đó có 2% năng lượng khẩu phần do arginin cung cấp là chế độ ăn tốt nhất “optimal diet”, vì làm giảm nhiễm trùng ở bệnh nhân bỏng, rút ngắn thời gian nằm viện và giảm tử vong so với những chế độ ăn chuẩn khác  “standard diet”.

3.3. Nhu cầu lipid và glucid:

Nhu cầu lipid và glucid được tính theo tỷ lệ cân đối trong khẩu phần như sau:

• 20 – 25% năng lượng do protein.
• 25 – 30% năng lượng do lipid.
• 50 -55% năng lượng do glucid.

3.4. Nhu cầu vitamin và chất khoáng:

3.4.1.Về vitamin:

• Nói chung các vitamin rất cần cho bệnh nhân bỏng. Theo một số tác giả, nên cho bệnh nhân bỏng uống polyvitamin hàng ngày và tăng cường bổ sung vitamin C, hoặc chế độ ăn có lượng vitamin tương đương.
• Có tác giả đề nghị cho 1g vitamin C/ m2 diện tích cơ thể/ ngày. Một số tác giả khác lại cho rằng cần cung cấp 500 mg vitamin C và 10.000 đơn vị vitamin A cho người lớn và một nửa lượng này cho trẻ em.

3.4.2. Về các khoáng chất:

• Trong số các chất khoáng cần cho cơ thể thì kẽm được các tác giả chú ý trong điều trị bỏng.
• Kẽm giúp các tổn thương bỏng nhanh liền, khi cơ thể thiếu kẽm, làm giảm tổng hợp protein ở gan, giảm miễn dịch tế bào, bệnh nhân có cảm giác chán ăn và thay đổi vị giác. Vì vậy, cần tăng nhu cầu kẽm cho những bệnh nhân bỏng.

4. Phương pháp nuôi dưỡng.

4.1. Nguyên tắc chung:

• Tăng protein.
• Tăng năng lượng.
• Tăng vitamin và chất khoáng.
• Những ngày đầu chỉ nên  cho bệnh nhân ăn lỏng. Số lượng các chất dinh dưỡng cần được tính toán theo tình trạng cụ thể của bệnh nhân, theo trọng lượng cơ thể, diện tích và độ sâu của bỏng.

4.2. Đường nuôi dưỡng:

• Có hai cách có thể cung cấp nuôi dưỡng cho bệnh nhân bỏng: đường tĩnh mạch (qua một catheter đặt vào tĩnh mạch trung tâm) và đường tiêu hoá (qua miệng hoặc qua ống thông).
• Nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch: thường gặp một số biến chứng như nhiễm khuẩn tăng, đôi khi gặp huyết khối.
• Ở nghiên cứu mẫu lớn, người ta đã tìm thấy một tỷ lệ tử vong cao hơn ở nhóm nuôi tĩnh mạch hoàn toàn so với nhóm nuôi đường tiêu hóa.
• Herndon và cộng sự đã so sánh giữa nuôi dưỡng tĩnh mạch hoàn toàn và nuôi qua đường tiêu hoá ở những bệnh nhân bỏng một cách ngẫu nhiên thấy: tỷ số tế bào lympho T: T (helper)/  T (suppressor) thấp hơn đáng kể ở nhóm nuôi hoàn toàn ngoài đường tiêu hoá.
• Nếu nuôi dưỡng hoàn toàn qua đường tĩnh mạch sẽ dẫn đến teo niêm mạc ruột, tăng nồng độ hormon trong máu (insulin) kết hợp với phản ứng viêm và những rủi ro khác.
• Nuôi dưỡng qua đường tiêu hoá được đa số các tác giả công nhận là tốt nhất, đỡ tốn kém nhất, an toàn nhất cho bệnh nhân. Chỉ nên nuôi qua đường tĩnh mạch khi thật cần thiết.

4.3. Thời gian bắt đầu nuôi dưỡng:

Các nhà khoa học cho rằng ở bệnh nhân bỏng nặng, nên nuôi dưỡng bằng ống thông ngay sau bỏng, vì sẽ dự phòng được chuyển hoá cao sau bỏng và kết quả này sẽ không có nếu nuôi muộn sau 48 giờ.

Nuôi dưỡng bệnh nhân bỏng sớm còn nhiều ưu việt khác như: Làm tăng khả năng dung nạp của dường tiêu hoá , nuôi dưỡng càng sớm khả năng dung nạp càng cao, tăng cường các yếu tố miễn dịch ( tế bào TCD4, IgA, IgG, IgM… tăng lên khi được nuôi dưỡng sớm), giảm  tỉ lệ nhiễm khuẩn, giảm tỉ lệ tử vong và tổn thương bỏng nhanh liền, rút ngắn thời gian điều trị bỏng.

4.4. Số bữa:

Với bệnh nhân bỏng, cần phải ăn nhiều bữa trong ngày kể cả ban đêm, trung bình là từ 6 – 8 bữa / 24 giờ, tùy theo mức độ nặng của bỏng, bỏng càng nặng càng phải ăn nhiều bữa mới có thể đáp ứng được nhu cầu của cơ thể . Có khi cứ 2 giờ phải cho ăn một lần.

5. Các thức ăn dùng để nuôi dưỡng bệnh nhân bỏng.

Ở những bệnh nhân bỏng nặng, nên cho ăn qua ống thông ngay trong 48 giờ đầu sau bỏng bằng các chế phẩm của sữa bò hoặc sữa đậu nành (nếu không ăn được sữa bò), cho thêm đường, đạm, béo và bổ sung thêm nước quả tươi hoặc dung dịch của: bột gạo, trứng, sữa, dầu ăn, giá đỗ…, nước quả tươi (bơm sau khi ăn dịch nuôi trên).

Với trẻ còn bú, dùng sữa mẹ là chính, cho bú càng nhiều càng tốt; tùy theo tháng tuổi của trẻ để cho chế độ ăn bổ sung khác nhau.

Sau 48 giờ có thể cho ăn bằng đường miệng những món ăn mà bệnh nhân ưa thích. Ngoài những thực phẩm để cung cấp năng lượng như: gạo, mì, mỡ, hoặc dầu… cần tăng cường thịt, cá, trứng, sữa…. để cung cấp nhiều acid amin cho sự tái tạo tổn thương bỏng.

Có những bệnh nhân sợ ăn trứng, vì cho rằng trứng gây ra lang ben hoặc sợ khi khỏi bỏng, da ở vùng tổn thương không giống với da bình thường. Thực tế trứng không gây biến đổi màu sắc của da sau bỏng, mà là do độ sâu của bỏng quyết định. Ở những vùng bỏng nông sau khỏi bỏng, màu sắc của da dần trở về bình thường.

Nhưng ở những vùng bị bỏng sâu khi khỏi , da thường có màu khác với màu da bình thường, hoặc xạm hơn, hoặc đỏ hơn, hoặc trắng nhợt, hoặc xen kẽ nhau… Trứng là một thực phẩm rất cần cho người bị bỏng. Trứng có hệ số sử dụng protein cao: 100 (của cá: 83; thịt bò: 80; sữa bò: 75). Ngoài ra, trứng còn cung cấp các chất dinh dưỡng khác như glucid, lipid, các vitamin và chất khoáng, các men và hormon.

Rau quả tươi cũng rất cần cho bệnh nhân bỏng, ngoài cung cấp các vitamin và chất khoáng, rau còn tác dụng chống táo bón, mà ở những bệnh nhân bỏng thường hay bị táo bón. Qủa tươi là nguồn cung cấp chất khoáng, các vitamin rất phong phú, đặc biệt là các vitamin nhóm B và C (vì không bị hao hụt do không phải đun nấu).

Nhìn chung, nuôi dưỡng đóng vai trò quan trọng trong kết quả điều trị bệnh nhân bỏng, nhất là bệnh nhân bỏng sâu phải ghép da, tình trạng tổ chức hạt phản ánh tình trạng toàn thân và cũng phản ánh tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân. Tổ chức hạt đẹp hay xấu là điều kiện tiên quyết cho việc ghép da thành công hay thất bại. Vì vậy, việc nuôi dưỡng bệnh nhân bỏng cần phải được quan tâm trong quá trình điều trị bỏng.

6. Thực đơn (Cho bệnh nhân bỏng nặng).

6.1. Thời kỳ sốc bỏng (2 – 3 ngày đầu sau bỏng):

7 giờ: súp ăn qua ống thông 400ml:

Bột gạo 60 g ( bột gạo 40g, bột đậu nành 20g).

• Trứng gà 1 quả (55 g).
• Sữa hộp 10 g.
• Dầu ăn.  10g
• Giá đỗ 50 g.
• Muối 1 g.
• Nước vừa đủ 400ml.
• Nước quả 50 ml (cam 150 g) bơm sau khi ăn (không cho lẫn vào dung dịch súp trên để tránh vón).

9 giờ: như 7 giờ (không cam).

11 giờ: như 7 giờ.

14 giờ: như 7 giờ (không cam).

17 giờ: như 7 giờ.

20 giờ: như 7 giờ (không cam).

23 giờ: sữa 300 ml.(Ensure…)

4 giờ: sữa 300 ml.(Ensure…)

Lưu ý:

Với những bệnh nhân không dung nạp được đường lactose trong sữa bò (sẽ bị tiêu chảy) phải thay bằng sữa đậu nành hoặc các loại sữa bò đã bỏ đường lactose như sữa Ensure, Resource, Formance…

Giá trị dinh dưỡng của thực đơn:

• Protein: 153,8g (17,5% năng lượng khẩu phần).
• Lipid: 142 g (36,3% năng lượng khẩu phần)
• Glucid: 388,2 g (46,2% năng lượng khẩu phần)
• Năng lượng: 3520 kcal

6.2. Thời kỳ 2 và 3 (thời kỳ nhiễm độc, nhiễm trùng và suy mòn bỏng):

Giá trị dinh dưỡng của thực đơn:

• Protein: 172,3 g (20,0 % năng lượng khẩu phần).
• Lipid: 112,9 g (29,5 % năng lượng khẩu phần).
• Glucid: 435,0g (50,5 % năng lượng khẩu phần).
• Năng lượng: 3446 kcal.

6.3. Thời kỳ 4 (thời kỳ hồi phục bỏng):

Giá trị dinh dưỡng của thực đơn:

• Protein: 183 g (22% năng lượng khẩu phần).
• Lipid: 92,3 g (25% năng lượng khẩu phần).
• Glucid: 440,8 g (53% năng lượng khẩu phần).
• Năng lượng: 3327 kcal.

Nguồn: Bệnh viện 103