Điều trị gãy xương hở

Bảng phân loại gãy xương hở của Gustilo là một trong những bảng phân độ gãy xương đang được áp dụng rộng rãi tại Việt Nam, dựa trên 4 tiêu chí:

• Kích thước vết thương
• Tổn thương phần mềm
• Mức độ ô nhiễm của vết thương
• Tổn thương xương và những tổn thương phối hợp kèm theo.

1.1 Phân loại gãy xương hở độ I

Phân loại gãy xương hở độ I là vết gãy đảm bảo các yêu cầu sau:

• Vết rách da tại vị trí gãy nhỏ hơn hoặc bằng 1cm.
• Vết thương hoàn toàn sạch sẽ, không bị nhiễm bẩn. Phần mềm xung quanh không bị tổn thương nhiều.
• Cơ ở vị trí vết gãy xương bị dập ở mức độ ít.
• Tình trạng xương gãy khá đơn giản: gãy ngang hoặc gãy chéo vát, độ di lệch của của xương gãy không nhiều.

Gãy xương hở độ I được xử lý đúng và kịp thời thì sau khi cắt lọc có thể khâu kín và điều trị giống như tình trạng gãy xương kín.

1.2 Phân loại gãy xương hở độ II

Phân loại gãy xương hở độ II là vết gãy đảm bảo các yêu cầu sau:

• Vết rách da tại vị trí gãy xương lớn hơn 1cm
• Cơ ở vị trí vết gãy xương bị dập từ mức độ nhẹ đến vừa
• Tổn thương tại phần mềm xung quanh không nhiều, có thể kèm theo hiện tượng tróc da còn cuống da hoặc tróc hẳn cả vạt da
• Xương bị gãy ngang, gãy chéo ngắn, các mảnh xương rời nhỏ tương tự như gãy xương độ I

Đối với loại gãy xương hở độ II này, nếu được xử lý đúng và kịp thời thì sau khi cắt lọc cũng có thể khâu kín và điều trị giống như tình trạng gãy xương kín..

1.3 Phân loại gãy xương hở độ III

Gãy xương hở độ III được phân chia thành 3 cấp độ nhỏ hơn gồm IIIa, IIIb và IIIc. Theo bảng phân loại gãy xương hở Gustilo thì gãy hở độ IIIA trở lên đều là vết gãy có tổn thương phức tạp ở phần mềm, tổn thương phức tạp ổ gãy và có tình trạng ô nhiễm nặng tại vết thương.

• Độ IIIA được miêu tả như sau: Vết thương gãy xương có phần mềm bị rộng, nặng nề tương ứng với vùng xương bị gãy hoặc vết thương do đạn gây ra trong tầm bắn gần, sau khi xử lý cắt lọc thì vết gãy vẫn được che phủ ở mức độ hợp lý. Vết thương có nguy cơ nhiễm trùng cao, phương pháp cố định tốt nhất là phương pháp khung cố định ngoài.
• Độ IIIB được miêu tả như sau: Vết thương gây mất vùng mô mềm rộng mà sau khi cắt lọc không thể che phủ ổ gãy xương. Vị trí gãy bị nhiễm bẩn nhiều, có màng xương bị tróc ra và phần đầu xương gãy lộ hẳn ra bên ngoài, phải phẫu thuật tạo hình để che phủ kín phần xương gãy bị lộ.
• Độ IIIC được miêu tả như sau: Vết thương bị dập nát nhiều, tình trạng xương gãy phức tạp và có dấu hiệu tổn thương đến mạch máu chính, nếu tình trạng vết thương tiên lượng không phục hồi được thì có thể phải cắt cụt chi.

Sự hiện diện của vi khuẩn tại vết thương kèm theo những điều kiện thuận lợi giúp vi khuẩn phát triển nhanh như: mô thịt bị dập nát hoặc hoại tử, có máu tụ... Những mảnh xương vụn, rời ra tuy đã bị cắt đứt khỏi nguồn nuôi dưỡng nhưng thường không là nguyên nhân gây ra nhiễm trùng. Những mảnh xương này ngược lại rất cần thiết cho sự liền xương. Tuy nhiên nếu vết thương tại phần mềm bị nhiễm khuẩn dẫn đến nung mủ, những mảnh xương vụn kể trên sẽ trở thành xương chết và gây ra tình trạng nhiễm trùng nặng hơn.

Những vết thương lớn ở mô mềm sau khi liền sẹo sẽ để lại sẹo xơ, chai, xấu, dính và dễ bị loét. Để hạn chế tình trạng này, bác sĩ cần phải khâu kín các mép da lại với nhau.

3.1. Cấp cứu ban đầu

• Khám tổng quát tình trạng sinh hiệu của nạn nhân và chăm sóc vết thương: băng bằng gạc vô khuẩn có tẩm dung dịch Povidone-iodine. Trong trường hợp vết thương có dính dị vật lớn có thể dùng kềm vô khuẩn để gắp ra trước khi tiến hành băng bó vết thương lại. Nếu bệnh nhân chưa được phẫu thuật ngay sau đó thì cứ mỗi 2 giờ, vết thương của bệnh nhân cần được tưới rửa và làm ẩm bằng nước muối sinh lý, sau đó băng bó lại với gạc vô khuẩn mới có tẩm dung dịch povidone-iodine. Giữ ẩm vết thương là một yếu tố cực kỳ quan trọng để vết thương nhanh lành.
• Đặt nẹp bất động tại vị trí xương bị gãy: Bất động ổ gãy qua 2 khớp và giữ thẳng trục ở đoạn chi bị gãy. Trong trường hợp bệnh nhân bị gãy trật hay trật khớp thì cần được nắn lại ngay tại phòng cấp cứu.
• Tiêm ngừa uốn ván (không cần thiết phải tiêm nếu bệnh nhân đã được tiêm mũi VAT ≥ 3 lần trong thời gian 10 năm trở lại đây).
• Dùng kháng sinh đường tĩnh mạch cho bệnh nhân càng sớm càng tốt, nếu trì hoãn sau 3 giờ thì nguy cơ nhiễm trùng vết thương sẽ tăng cao. Gãy hở độ I, II thường được chỉ định dùng kháng sinh phổ rộng (Cephalosporin thế hệ III với liều từ 1 - 2 g, sau đó tăng thêm 1g mỗi 8 giờ). Đối với vết thương bị nhiễm bẩn, vết thương có dính nhiều đất cát thì nguy cơ nhiễm các loại vi khuẩn kỵ khí rất cao (như Clostridium), nên dùng 4-5 triệu UI Penicillin mỗi 6 giờ. Đối với trường hợp gãy hở độ III cần dùng thêm kháng sinh nhóm Aminoglycosid với liều từ 3-5mg/kg/ngày, chia đều mỗi 8 giờ (thường lựa chọn bắt đầu sử dụng với kháng sinh Gentamicin).

3.2. Tiến hành cắt lọc vết thương

Mở rộng vết thương vừa đủ, loại bỏ các dị vật, cắt lọc mép da, mô mỡ và các mô dưới da bị dập nát. Cần cắt mở rộng và giải phóng khoang bên dưới vết thương trong trường hợp gãy xương hở từ độ II trở lên, cắt bỏ các phần cơ bị dập nát hay hoại từ, bộc lộ và rửa sạch phần gân và xương, đóng vết thương.

3.3. Bất động phần xương bị gãy

Bó bột và nẹp đối với một số ít trường hợp gãy xương hở độ I và gãy xương hở độ II, tuy nhiên chỉ định bó bột và nẹp thường khá hạn chế vì phương pháp này gây khó khăn trong việc chăm sóc vết thương.

• Khung cố định ngoài: Chỉ định trong gãy hở độ III hoặc trong các trường hợp vết thương bẩn, vết thương có nguy cơ nhiễm trùng cao.

Kết hợp xương bên trong (đóng đinh nội tủy, nẹp vít, xuyên kim): Áp dụng trong trường hợp gãy xương hở độ I, độ II và một số trường hợp gãy hở độ III có vết thương tương đối sạch.

3.4. Đóng vết thương

• Che phủ các mô quý (ví dụ như mô xương, mạch máu, dây thần kinh, gân) bằng các cơ, gân hoặc mô dưới da khác.
• Gãy xương hở độ I hoặc gãy xương hở độ II có vết thương sạch thì có thể đóng da ngay nhưng cần lưu ý đến nguy cơ nhiễm trùng vết thương nếu đóng quá kín.
• Có thể cắt lọc lại vết thương sau 36 - 48 giờ với các vết thương phức tạp và có phần dập nát nhiều.
• Gãy xương độ III hở da nên dùng vạt da để che phủ mô quý, khâu da hoặc ghép da sau 5 ngày nếu vết thương sạch.

3.5. Cắt cụt chi

Chỉ định cắt cụt chi thường được áp dụng trong trường hợp gãy hở có kèm tổn thương phần mềm nặng, tổn thương mạch máu (gãy xương hở độ IIIC) không thể phục hồi hay thời gian thiếu máu nóng >8 giờ, chi bị dập nát nặng có khả năng phục hồi tưới máu kém, bệnh nhân bị đa chấn thương cần phải cắt cụt chi khẩn cấp để cầm máu và cứu sống bệnh nhân.