Bệnh sùi mào gà sinh dục - Bộ y tế 2015

1. ĐẠI CƯƠNG

• Sùi mào gà sinh dục là một bệnh LTQĐTD hay gặp, do Human papilloma virus (HPV) gây nên.
• Hầu hết người nhiễm HPV không có biểu hiện lâm sàng, tỷ lệ có triệu chứng chỉ khoảng 1-2%.

2. NGUYÊN NHÂN

• HPV thuộc nhóm có DNA, nhân lên trong tế bào thượng bì.
• Có ít nhất 35 týp HPV gây bệnh ở sinh dục, týp 6 và 11 chiếm tới 90%. Các týp 16, 18, 31, 33 và 35 có thể gây loạn sản tế bào và gây ung thư.
• Các yếu tố thuận lợi cho nhiễm HPV là nhiều bạn tình, mắc các STI khác.
• Virút xâm nhập vào niêm mạc sinh dục qua các thương tổn nhỏ ở thượng bì và nằm ở lớp đáy. HPV có thể lây truyền cho trẻ sơ sinh qua đường sinh dục của mẹ, gây u nhú ở thanh quản.

3. CHẨN ĐOÁN

a) Chẩn đoán xác định

- Lâm sàng

+ Tổn thương xuất hiện tại vị trí bị sang chấn khi quan hệ tình dục, có thể đơn độc hoặc thường có nhiều thương tổn (khoảng 5-15), đường kính tổn thương từ 1-10mm. Các thương tổn có thể kết vào nhau thành mảng lớn, đặc biệt hay gặp ở người bị suy giảm miễn dịch và tiểu đường.

+ Thường không có triệu chứng cơ năng. Một số có thể ngứa, cảm giác bỏng rát, đau hoặc chảy máu. Nhiều người bệnh không nhận biết mình bị bệnh.

+ Phụ nữ bị sùi mào gà xuất hiện triệu chứng ra khí hư có thể là do có viêm âm đạo vi khuẩn kèm theo.

+ Vị trí tổn thương thường gặp ở nam giới là dương vật, vành qui đầu, hãm dương vật, mặt trong bao qui đầu, bìu. Ở phụ nữ, tổn thương ở hãm môi âm hộ, môi bé, môi lớn, âm vật, lỗ niệu, vùng đáy chậu, hậu môn, tiền đình âm đạo, âm môn, màng trinh, âm đạo và mặt ngoài cổ tử cung. Sùi mào gà có thể thấy ở bẹn, vùng đáy chậu và hậu môn. Lỗ niệu đạo bị tổn thương ở nam gặp khoảng 20-25% và ở nữ là 4-8%. Hậu môn ít gặp hơn.

+ Màu sắc của sùi mào gà không sừng hoá có màu hồng tươi, đỏ, khi bị sừng hoá có màu xám trắng và các thương tổn nhiễm sắc có màu tro xám, nâu đen. Tổn thương sùi không có xu hướng nhiễm sắc nhưng các thương tổn nhiễm sắc có thể thấy ở môi lớn, thân dương vật, mu, bẹn, đáy chậu và hậu môn.

+ Sùi mào gà có thể có nhiều tổn thương và ở nhiều vị trí khác nhau nên khi khám phải rất cẩn thận và tỉ mỉ, khám toàn bộ vùng sinh dục, hậu môn. Đối với phụ nữ, cần khám bằng mỏ vịt để phát hiện tổn thương sùi trong âm đạo, cổ tử cung. Soi cổ tử cung, hậu môn được chỉ định khi có thương tổn sùi ở cổ tử cung, ở những người quan hệ tình dục qua đường hậu môn, sùi mào gà vùng quanh hậu môn tái phát nhiều lần. Khi có sùi ở miệng sáo, niệu đạo đi tiểu ra máu tươi cuối bãi và có bất thường dòng nước tiểu.

+ Sùi mào gà còn có thể thấy ở môi, họng, vòm họng và hay kèm theo các thương tổn vùng sinh dục-hậu môn trên người có tiền sử tình dục đường miệng.

+ Các loại thương tổn: có thể chia làm 3 loại:

• Sùi mào gà nhọn (acuminate warts): ở niêm mạc biểu mô như bao qui đầu, lỗ miệng sáo, môi nhỏ, tiền đình âm đạo, âm đạo, cổ tử cung, hậu môn và trong hậu môn. Tuy nhiên, tổn thương có thể thấy ở bẹn, đáy chậu và vùng hậu môn. Các thương tổn có hình dạng chẽ ngón này rất nhiều mạch máu nhỏ nên rất dễ chảy máu.
• Sùi mào gà dạng sẩn (papular warts): ở vùng biểu mô sừng hoá như mặt ngoài bao da qui đầu, thân dương vật, bìu, hai bên âm hộ, mu, đáy chậu và quanh hậu môn. Các thương tổn này thường quá sừng hoặc nhiễm sắc, không có hình thái tổn thương giống ngón tay của thể nhọn. Sẩn đỏ nâu nhạt, nhiễm sắc, dạng bạch sản là dấu hiệu của sẩn dạng Bowen.
• Tổn thương dát (macular lesions): có thể lộ rõ tổn thương ở niêm mạc do màu sắc rất tinh tế: màu xám trắng nhạt, đỏ hồng nhạt hoặc màu đỏ nâu.
• Sẩn dạng Bowen biểu hiện là các thương tổn dát sẩn có bề mặt mềm, màu sắc thay đổi từ màu nâu nhạt hoặc màu đỏ, xám trắng nhạt và ở da có màu xám tro tới màu nâu đen.
• Sùi mào gà khổng lồ (giant condyloma, u Buschke-Lowenstein): rất hiếm gặp, do HPV 6 và 11 gây nên. Bệnh có đặc điểm là xâm lấn xuống dưới trung bì. Tổ chức bệnh học có những vùng condyloma lành tính xen kẽ với các ổ tế bào thượng bì bất thường hoặc các tế bào biệt hoá ung thư tế bào gai (SCC). Chẩn đoán u Buschke-Lowenstein cần phải sinh thiết nhiều chỗ, chụp cắt lớp vi tính hoặc cộng hưởng từ.

- Cận lâm sàng

+ Soi niệu đạo

• Để khám miệng sáo chỉ cần dùng tăm bông mở hai mép miệng sáo ra nhưng muốn khám kĩ hố thuyền thì phải soi niệu đạo.
• Sử dụng mỏ vịt nhỏ (panh nhỏ) hoặc ống khám tai để khám kĩ trong niệu đạo hố thuyền.
• Thông thường, niệu đạo sau không bị tổn thương nếu không thấy có sùi mào gà ở miệng sáo.

+ Soi hậu môn: khi có sùi mào gà ở vùng hố chậu và quanh hậu môn, khoảng 1/3 có thể có thương tổn trong hậu môn.

+ Test axit axêtic

• Bôi axít axêtic 5%, sau vài phút thương tổn có màu xám trắng. Kết quả của test này giúp cho sinh thiết và phẫu thuật loại bỏ thương tổn. Tuy nhiên, test này không đặc hiệu và không sử dụng trong mục đích sàng lọc.
• Kết quả dương tính thường xảy ra với các bệnh có viêm như lichen xơ và teo, lichen phẳng, vảy nến, viêm qui đầu bao da, viêm âm hộ âm đạo, eczema, herpes sinh dục và các vi sang chấn gây bào mòn niêm mạc.

+ Mô bệnh học:

• Sinh thiết không cần thiết đối với các trường hợp tổn thương nhọn, nhiều và mới nhưng cần làm với các trường hợp không điển hình để chẩn đoán phân biệt hoặc khi nghi ngờ về tính chất lành tính của các thương tổn sẩn và dát như nghi ngờ sẩn dạng Bowen, bệnh Bowen hoặc condyloma khổng lồ.
• Sinh thiết tiến hành 10 phút sau khi gây tê tại chỗ (dùng punch, cắt sinh thiết hoặc cắt kẹp).

- Các điểm mấu chốt của chẩn đoán:

• Đối với cả hai giới cần kiểm tra cẩn thận sinh dục ngoài bằng nguồn sáng mạnh. Sử dụng kính lúp để phát hiện các thương tổn nhỏ.
• Ở phụ nữ, 25% có tổn thương ở cổ tử cung và/hoặc âm đạo, trên 50% có tổn thương dẹt hoặc có u tân sản trong biểu mô cổ tử cung. Khoảng 1/3 phụ nữ có u tân sản ở âm hộ có đồng thời u tân sản ở cổ tử cung và/hoặc âm đạo. Vì vậy, cần phải khám bằng mỏ vịt để phát hiện các tổn thương trong âm đạo, cổ tử cung. Để phát hiện các tổn thương dẹt có thể cần soi cổ tử cung và làm tế bào. Soi cổ tử cung có độ nhạy cao hơn, đặc biệt đối với u tân sản cổ tử cung độ thấp. Khi tổn thương cổ tử cung được điều trị, trước đó cần sinh thiết dưới sự hướng dẫn của soi cổ tử cung. Trái lại, đối với tổn thương âm hộ thì xét nghiệm tổ chức học là bắt buộc.
• Xét nghiệm tổ chức học không cần thiết đối với tổn thương sùi mào gà nhọn, nhiều thương tổn và mới xuất hiện ở người bệnh dưới 35 tuổi.
• Sinh thiết cần làm để chẩn đoán phân biệt đối với các thương tổn dạng sẩn và dạng dát, cũng như đối với dạng mụn cóc ở người bệnh trên 35-40 tuổi.
• Test axit axetic có thể có giá trị để vạch rõ kích thước thương tổn trước khi sinh thiết và phẫu thuật.

b) Chẩn đoán phân biệt

• Chẩn đoán phân biệt sùi mào gà sinh dục với các thương tổn sẩn khác như u mềm treo, sẩn ngọc quy đầu, các u tuyến bã (tuyến Tyson), nốt ruồi, u mềm lây, bệnh Crohn, dày sừng da mỡ, liken phẳng, liken nitidus, sẩn giang mai.
• Các thương tổn sùi dẹt hoặc dạng dát cần phân biệt với vảy nến, viêm da dầu, hội chứng Reiter, bệnh Bowen, hồng sản Queyrat ở qui đầu và ung thư tế bào gai do HPV.
• Trong trường hợp chẩn đoán chưa rõ ràng, cần sinh thiết.

4. ĐIỀU TRỊ

a) Nguyên tắc chung

• Xét nghiệm phát hiện HPV và định chủng.
• Cần khám nghiệm các bệnh lây truyền qua đường tình dục khác.
• Khám và điều trị bạn tình.
• Tư vấn, giáo dục sức khỏe về chẩn đoán, các phương pháp điều trị có thể sử dụng cho người bệnh, khả năng bệnh có thể tái phát, mối liên quan của bệnh với ung thư và khả năng lây nhiễm bệnh.

b) Điều trị cụ thể

- Việc lựa chọn phương pháp điều trị cần phải cân nhắc về tuổi người bệnh, vị trí thương tổn, số lượng, kích thước tổn thương và khả năng chuyên môn cũng như trang thiết bị của cơ sở điều trị.

- Các thuốc điều trị được phân làm hai loại:

+ Người bệnh tự bôi:

• Podophylotoxin 0,5% dạng dung dịch hoặc kem. Đây là thuốc chống phân bào, có thể bôi mà không cần rửa và ít gây độc toàn thân. Thuốc bôi ngày 2 lần bằng tăm bông, bôi 3 ngày liên tiếp rồi nghỉ 4 ngày, điều trị một đợt 4 tuần.
• Kem imiquimod 5% kích thích sản xuất interferon và các cytokin. Người bệnh bôi bằng tay 3 lần/tuần, tới 16 tuần. Sau khi bôi 6-10 giờ phải rửa bằng nước và xà phòng nhẹ. Hướng dẫn người bệnh bôi đúng cách trong lần đầu và yêu cầu khám định kỳ để theo dõi và đánh giá hiệu quả điều trị.
• Hai loại thuốc này không sử dụng bôi thương tổn ở quanh hậu môn, trực tràng, niệu đạo, âm đạo và cổ tử cung. Không có dữ liệu về sự an toàn đối với phụ nữ có thai.

+ Điều trị tại cơ sở y tế:

• Bôi podophyllin là một chất chống phân bào, dung dịch 10-25% trong cồn ethanol hoặc cồn benzoin. Bôi để khô, rửa sạch sau khoảng 1-4 giờ. Bôi 1-2
• lần/tuần, trong 6 tuần. Một lần bôi tối đa 0,5 ml hoặc trên một diện tích thương tổn <10 cm2 cho một lần điều trị để hạn chế độc tính của thuốc như làm ức chế tủy xương. Không dùng cho phụ nữ có thai, cho con bú.
• Trichloroacetic (TCA) hoặc bichloroacetic (BCA) 80-90% được dùng bôi các thương tổn nhỏ, ẩm ướt. Thầy thuốc bôi cho người bệnh hàng tuần, trong tối đa 6 tuần. Cần phải cẩn thận khi bôi để tránh tổn hại vùng da-niêm mạc lành. Dùng bicarbonnat hay vaselin bôi xung quanh thương tổn để bảo vệ vùng da xung quanh.
• Các phương pháp điều trị khác bao gồm nạo thương tổn, phẫu thuật cắt bỏ thương tổn, phẫu thuật điện, laser, tiêm interferon hoặc 5-fluorouracin. Các phẫu thuật đơn giản bằng dao, kéo hoặc laser CO2, đốt điện cần phải gây tê. Phương pháp này chỉ định cho các thương tổn lớn, cho phụ nữ có thai. Đốt điện chống chỉ định cho người bệnh mắc máy tạo nhịp tim, thương tổn ở gần hậu môn.
• Điều trị lạnh làm phá hủy thương tổn bệnh và một vùng nhỏ tổ chức xung quanh nên được chỉ định cho các thương tổn nhỏ. Điều trị mỗi tuần 1-2 lần trong 4-6 tuần. Sử dụng đầu áp lạnh hoặc phun nitơ lỏng vào thương tổn. Có thể cần gây tê vì điều trị lạnh gây đau. Hiệu quả điều trị và sự an toàn phụ thuộc vào kỹ năng và kinh nghiệm của thầy thuốc.
• Tiêm interferon hoặc 5-fluorouracin/cấy epinephrine gel có hiệu quả trong điều trị các thương tổn nhỏ và ít. Tuy nhiên, có một số tác dụng phụ và giá thành đắt.

- Tất cả các trị liệu sùi mào gà đều có thể gây đau, kích thích hoặc ảnh hưởng toàn thân. Nếu sau đợt điều trị 6 tuần thất bại, cần chuyển cách điều trị khác. Cũng cần sinh thiết thương tổn hoặc chuyển chuyên gia.

5. TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG

• Trên người có miễn dịch bình thường, khi thương tổn đã sạch và không có tác dụng phụ nào xảy ra thì không cần theo dõi. Trái lại, ở những người suy giảm miễn dịch, bệnh có thể tái phát nên cần theo dõi định kỳ trong thời gian dài. Đối với phụ nữ, cần làm phiến đồ cổ tử cung định kỳ hàng năm.
• Bệnh có thể gây loạn sản tế bào, ung thư biểu mô tại chỗ, ung thư tế bào gai xâm lấn (hay gặp ở cổ tử cung và hậu môn-trực tràng).

6. PHÒNG BỆNH

• Biện pháp phòng ngừa hữu hiệu nhất hiện nay vẫn là sử dụng bao cao su.
• Nếu người bệnh được điều trị bằng đốt điện thì nên sử dụng kim đốt dùng một lần nhằm hạn chế lan truyền sùi mào gà và các bệnh virút khác như HIV.
• Tiêm vắc-xin phòng nhiễm HPV.