Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng - Bộ y tế 2015 

1.ĐỊNH NGHĨA

Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn là tổn thương nhiễm trùng hiện diện tại nội mạc cơ tim, hay trên các cấu trúc nhân tạo trong tim (van nhân tao, vật liệu nhân tạo khác..). Biểu hiện tổn thương đặc hiệu dạng sùi (vegetation). Đây là tổn thương hình thành với sự hình thành của fibrin, tiểu cầu, vi khuẩn tăng sinh, hay nấm. Tác nhân là vi khuẩn, nấm hay virus và có thể biểu hiện dưới dạng cấp hay bán cấp. Nguyên nhân thường gặp nhất là là do vi khuẩn và phạm vi bài này chỉ đề cập đến vi nội tâm mạc bán cấp do vi khuẩn.

2.NGUYÊN NHÂN

Vi khuẩn gây bệnh

- Streptocoques nhiều nhất khoảng trên 40%

- Staphylocoques chiếm khoảng 40% đang có xu hướng tăng dần do can thiệp ngoại khoa ngày càng nhiều và phức tạp hơn.

- Các vi khuẩn khác:

•  Escherichia Coli
•  Trực khuẩn gram âm
•  Nhóm HACEK (Haemophilus spp, Actinobacillus actinomyceter comitants, Cardiobacterium hominis, Eikenella spp, Kingella kingae)

Bảng 1. Định hướng tác nhân gây bệnh dựa vào đường vào của vi khuẩn

Đường vào	Tác nhân vi khuẩn gợi ý
Răng miệng	Streptocoque
Ruột	Streptocoque bovis, enterocoque
Tai mũi họng	Streprocoque
Đường tiết niệu	Enterocoque
Sinh dục	Enterocoque, staphylocoque
Da- thủ thuật catherter	Staphylocoque
Phẫu thuật tim, mạch máu lớn	Staphylocoque, trực quẩn gram âm

3.CHẨN ĐOÁN

- Bệnh sử: Trên bệnh nhân có bệnh lý tim mạch, hay bệnh nhân mà khi khám lâm sàng nghe được tiếng thổi ở tim có xuất hiện các triệu chứng dưới đây thì cần nghĩ đến viêm nội tâm mạc

•  Sốt kéo dài trên 8 ngày mà chưa tìm được nguyên nhân chính xác
•  Mệt mỏi, và tổng trạng chung của bệnh nhi giảm sút
•  Thay đổi tiếng tim
•  Lách lớn hay có sang thương da nghi nghờ
•  Sốt lại sau khi ngưng kháng sinh
•  Sốt trong vòng 2 tháng sau khi phẫu thuật tim hay tim mạch can thiệp

3.1.Thể lâm sàng

- Thể kinh điển với sốt kéo dài:

• Sốt kéo dài: trên 8 ngày, không rõ lí do, tái diễn khi ngưng kháng sinh, sốt cao rét run trên bệnh nhi có yếu tố nguy cơ.
• Thể trạng chung kém, xuất hiện tiếng thổi ở tim hay tiếng thổi thay đổi so với trứơc, gan lách lớn, các sang thương khác: mảng Janeway, giả chín mé osler, nốt xuất huyết, thương tổn Roth khi soi đáy mắt.

- Thể bệnh âm ỉ: từng đợt khó chẩn đoán, thường bị chẩn đoán muộn.

- Thể biến chứng:

•  Các biến chứng tại tim như biểu hiện phù phổi cấp (ít gặp ở trẻ nhỏ), suy tim toàn bộ, tình trạng huyết động không ổn định hay chẹn tim (tamponade).
•  Các biến chứng ngoài tim: Nhồi máu phổi, nhồi máu hệ thống một hay nhiều chổ, có triệu chứng hay không có triệu chứng, bệnh nhân có thể trong tình trạng nhiễm trùng huyết hay xuất huyết não do vỡ các túi phình.

- Thể sau phẫu thuật tim: Gặp trên bệnh nhân có chạy tuần hoàn ngoài cơ thể hay chỉ phẫu thuật tạm thời, dưới 2 tháng sau mổ tim, biểu hiện sốt, tiếng tim thay đổi và xuất hiện các biến chứng đã miêu tả.

3.2.Cận lâm sàng:

- Bilan ban đầu: Huyết đồ, CRP, chức năng gan, ion đồ, nước tiểu 10 thông số, phức hợp miễn dịch lưu hành, X quang phổi và ECG.

+ Cấy máu cần lưu ý như sau:

•  Trước khi cho kháng sinh kể cả kháng sinh uống nếu được.
•  Lặp lại: 3-6 lần trong 24-48 giờ
•  Khi sốt cao hay rét run, nếu không thì chia đều trong 24 giờ
•  Cấy trên cả hai môi trường yếm khí và kỵ khí, nếu cần thiết cần cấy trên môi trường được làm giàu.
•  Giữ lâu hơn bình thường trên môi trường nuôi cấy
•  Trên môi trường làm giàu vi khuẩn nếu như có kháng sinh trước đó.
•  Kháng sinh đồ và nồng độ ức chế vi khuẩn tối thiểu.

+ Làm xét nghiệm tìm kiếm đường vào: Nước tiểu, họng, những sang thương ghi nhận được khi thăm khám lâm sàng

+ PCR bệnh phẩm khi bệnh nhân phẫu thuật

+ Huyết thanh chẩn đoán Coxiella burnetii (sốt Q)

+ Siêu âm tim

•  Đóng vai trò cơ bản giúp chẩn đoán, điều trị (can thiệp ngoại khoa?), tiên lượng và theo dõi diễn tiến bệnh.
•  Siêu âm tim qua đường thực quản khi cần thiết chẩn đoán các biến chứng ap-xe quanh van.

- Bilan mở rộng để tìm các biến chứng nhồi máu hay phình mạch dạng nấm thực hiện tùy theo gợi ý lâm sàng: chụp CT scanner sọ não, bụng hay ngực.

3.3.Tiêu chuẩn chẩn đoán

Chẩn đoán viêm nội tâm mạc theo tiêu chuẩn chẩn đoán Duke.

Bảng 2. Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm nội tâm mạc

Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm nội tâm mạc

Chắc chắn có viêm nội tâm mạc - Tiêu chuẩn tổ chức học: Hiện diện vi khuẩn khi nuôi cấy hay xét nghiệm mô học của sùi, tổ chức thuyên tắc hay ap-xe trong tim Tổn thương bệnh lý chứng tỏ có viêm nội tâm mạc hoạt động khi làm xét nghiệm tổ chức học - Tiêu chuẩn lâm sàng: 2 tiêu chuẩn chính hoặc (1 tiêu chuẩn chính và 3 tiêu chuẩn phụ) hoặc 5 tiêu chuẩn phụ.

- Có thể có viêm nội tâm mạc - Có những dấu hiệu gợi ý viêm nội tâm mạc nhưng không đủ nằm trong tiêu chuẩn của chắc chắn viên nội tâm mạc hay loại trừ

Viêm nội tâm mạc được loại trừ  Khi có một chẩn đoán khác giải thích được các triệu chứng hiện diện trên bệnh nhi  Mất đi các triệu chứng đã được cho là viêm nội tâm mạc ở bệnh nhi không dùng kháng sinh hay mới chỉ dùng kháng sinh dưới 4 ngày  Không khi nhận được tổn thương dạng viêm nội tâm mạc khi phẫu thuật hay tử thiết ở bệnh nhi không dùng kháng sinh hay mới chỉ dùng kháng sinh dưới 4 ngày.

 

Bảng 3. Định nghĩa các tiêu chuẩn theo Duke

Tiêu chuẩn chính

- Cấy máu dương tính. Cấy máu trở thành tiêu chuẩn chính khi thỏa mãn  2 lần cấy máu mọc lên một loại vi khuẩn điển hình gây viêm nội tâm mạc ví dụ: streptococcus viridants, staphylococcus aureus hay nhóm HACEK. Staphylococcus aureus mắc phải tại cộng đồng hay enterococci trong trương hợp không có ổ nhiễm khuẩn tiên phát. Hoặc  Cấy máu mọc lên thường xuyên (trong 2 lần cấy liên tiếp với mẫu máu được lấy cách nhau 12 giờ và 3 hoặc hơn các mẫu máu liên tiếp nhau với khoảng cách lần lấy máu đầu tiên và cuối cùng cách nhau trên 1 giờ) với một loại vi khuẩn thường gây viêm nội tâm mạc. - Thương tổn nội mạc khi siêu âm tim: có sùi, ap-xe quanh van, có hở quanh van nhân tạo mới khi so sánh với các lần siêu âm trước - Lâm sàng xuất hiện tiếng thổi hở van mới khi so sánh với các lần thăm khám trước đó

Tiêu chuẩn phụ

Đối tượng nguy cơ của viêm nội tâm mạc hay người nghiện ma túy  Sốt trên 38 độ C  Sang thương mạch máu: thuyên tắc mạch, phình mạch dạng nấm, nhồi máu phổi, xuất huyết kết mạc, xuất huyết não  Sang thương do phức hợp miễn dịch lưu hành: viêm cầu thận cấp, nốt Osler, dấu hiệu Roth, thương tổn Janeway, dương tính yếu tố thấp  Cấy máu mọc vi khuẩn như không đủ điều kiện để trở thành tiêu chuẩn chính, huyết thanh dương tính với một loại vi khuẩn có thể gây viêm nội tâm mạc  Siêu âm gợi ý nhưng không đủ tiêu chuẩn để trở thành tiêu chuẩn chính

4. ĐIỀU TRỊ

Bao gồm điều trị nội khoa và ngoại khoa

- Cấp 1: khi nghi ngờ bệnh nhân có viêm nội tâm mạc cần làm các xét nghiệm ban đầu và hội chẩn chuyên khoa

- Cấp 2: Điều trị nội khoa

• Kháng sinh liệu pháp
• Cần phải dùng kháng sinh phối hợp, diệt khuẩn, thích hợp với vi khuẩn gây bệnh theo kháng sinh đồ, đường tĩnh mạch, kéo dài từ 4 đến 6 tuần với nồng độ huyết thanh hiệu quả.
• Kháng sinh ban đầu trước khi có kháng sinh đồ có thể sử dụng
• Amoxicillin 200mg/kg/ngày + gentamycin 3mg/kg/ngày
• Trên bệnh nhân có tổn thương da hay hậu phẫu mổ tim
• Oxacillin 200mg/kg/ngày hay vancomycin 60mg/kg/ngày
• Kháng sinh được điều chỉnh theo kháng sinh đồ và vị trí thuyên tắc.
• Điều trị các biến chứng của bệnh và do quá trình

4.1.Theo dõi điều trị

• Lâm sàng: đường biểu diễn nhiệt độ, tổng trạng, tiếng tim, tình trạng huyết động (nhịp tim, huyết áp, nước tiểu), đường đi mạch máu tìm hiện tượng thuyên tắc, dấu hiệu thần kinh.
• Sinh học: huyết đồ, CRP, thận gan
• Vi khuẩn: cấy máu, nồng độ huyết thanh của kháng sinh
• Tim mạch: X quang, ECG, siêu âm tim theo dõi diễn tiến sùi và đánh giá biến chứng.
• Các biến chứng có thể gặp trong thời gian điều trị: shock tim, phù phổi cấp, block nhĩ thất hoàn toàn, tình trạng nhiễm trùng huyết không khống chế dược, thương tổn van nặng hơn, các biến chứng trên vật liệu sinh học thay thế đang dùng trên bệnh nhi.

4.2.Chỉ định điều trị ngoại khoa còn tranh cãi tuy nhiên tỷ lệ can thiệp ngoại khoa sớm ngày càng tăng lên:

•  Suy tim dai dẳng đã được điều trị nội khoa tích cực.
•  Nhiễm khuẩn huyết không khống chế được: đối với những trường hợp cấy máu dương tính mà sau khi sử dụng kháng sinh 7 ngày cấy máu kiểm tra vẫn còn vi khuẩn thì cần hội chẩn ngoại khoa.
•  Huyết khối nhiều chỗ đặc biệt là nhồi máu hệ thống
•  Đường kính sùi trên 10mm di động mạnh ở buồng tim trái.
•  Áp-xe quanh van, tổ chức cạnh van hay làm mủ khu trú trong cơ tim với rối loạn dẫn truyền.

5. DỰ PHÒNG

5.1.Nguyên tắc chung:

•  Phát hiện và điều trị sớm tất cả các loại nhiễm khuẩn
•  Điều trị ngoại khoa triệt để các bệnh tim bẩm sinh
•  Vệ sinh cá nhân và dinh dưỡng tốt
•  Sử dụng kháng sinh trước khi làm thủ thuật. Kháng sinh phụ thuộc vào cơ địa, đường vào và vi khuẩn.

5.2.Đối tượng cần dự phòng

- Đối với các can thiệp răng miệng

•  Nhổ răng
•  Phẫu thuật quang răng
•  Cấy răng giả
•  Điều trị tủy răng
•  Đặt dụng cụ chỉnh nha
•  Chích gây tê tại chỗ trong dây chằng
•  Lấy cao răng

- Đối với phẫu thuật có nguy có khác

Bảng 3: Đối với phẫu thuật có nguy có khác

Phẫu thuật đường hô hấp	- Cắt amygdale, nạo VA - Phẫu thuật trên niêm mạc đường tiêu hóa - Nội soi phế quản với ống cứng
Tiêu hóa	- Tiêm xơ trong giãn tĩnh mạch thực quản - Nong thực quản qua nội soi - Chụp đường mật ngược dòng - Phẫu thuật đường mật và niêm mạc đường tiêu hóa
Tiết niệu	- Soi bàng quang - Can thiệp nong niệu đạo

Kháng sinh dự phòng cho thủ thuật thuật răng miệng hay đường hô hấp trên với gây tê tại chỗ

Bảng 4: Kháng sinh dùng một lần trước khi làm thủ thuật 1 giờ

Đối tượng	Thuốc	Đường dung và liều lượng
Không dị ứng betalactam	Amoxicillin	75mg/kg uống
Dị ứng với betalactam	Pristinamycin	25mg/kg uống

 Kháng sinh dự phòng cho thủ thuật răng miệng hay đường hô hấp trên với gây mê toàn thân.

Bảng 5. Kháng sinh dự phòng cho thủ thuật răng miệng hay đường hô hấp trên với gây mê toàn thân

Đối tượng	Thuốc	Liều lượng và đường dùng
		1 giờ trước thủ thuật	6 giờ sau
Không dị ứng với betalactam	Amoxicillin	50mg/kg TM	25mg/kg uống
Dị ứng với betalactam	Vancomycin	20mg/kg TM	Không dùng liều 2

Kháng sinh dự phòng với phẫu thuật tiết niệu và tiêu hóa

 

Bảng 6: Kháng sinh dự phòng với phẫu thuật tiết niệu và tiêu hóa

Đối tượng	Thuốc	Liều lượng và đường dùng
		1 giờ trước thủ thuật	6 giờ sau
Không dị ứng với betalactam	Amoxicillin Và Gentamycin	50mg/kg TM 2mg/kg (tối đa 80mg)	25mg/kg uống
Dị ứng với betalactam	Vancomycin Và Gentamycin	20mg/kg TM (tối đa 1mg) 2mg (tối đa 80mg)	Không dùng liều 2

 

Bảng 7. Liều dùng, đường dùng, số lần dùng của các kháng sinh trong viêm nội tâm mạc

Kháng sinh	Liều dùng	Số lần
Amphotericin B	1mg/kg/24 giờ IV	Hàng ngày
Ampicillin	300mg/kg/24 giờ IV	Liên tục hay cách nhau 4 h
Cefazolin	80-100mg/kg/24 giờ IV	Cách nhau 8 giờ
Cefotaxim	100-200mg/kg/24giờ IV	Cách nhau 6 giờ
Ceftazidim	100-150mg/kg/24giờ IV	Cách nhau 8 giờ
Ceftriaxon	50-100mg/kg/24 giờ IV	12-24 giờ
Ciprofloxacin	20-30mg/kg/24 giờ IV	Cách nhau 12 giờ
	30-40mg/kg/24giờ uống	Cách nhau 12 giờ
Gentamycin	2-2.5mg/kg/liều	Cách nhau 8 giờ
Imipeneme/cilastatin	60-100mg/kg/24giờ IV	Cách nhau 6 giờ
Oxacillin	150-200mg/	Cách nhau 4-6 giờ
Penicillin G	150.000-200.000 UI/kg/24 giờ	Liên tục hay cách nhau 4 giờ
Penicillin G	liều cao 200.000-300.000 UI/kg/24 giờ	Liên tục hay cách nhau 4 giờ
Rifamycin	10mg/kg/24 liều uống	Cách nhau 12 giờ
Streptomycin	7,5 mg-10 mg/kg/ liều IM	Cách nhau 12 giờ
Vancomycin	40mg/kg/24 giờ IV	Cách nhau 6-12 giờ