Tắc động mạch trung tâm võng mạc - Bộ y tế 2015

1. ĐẠI CƯƠNG

Tắc động mạch võng mạc là hiện tượng tắc nghẽn động mạch hay một trên nhiều nhánh của động mạch trung tâm võng mạc gây ra thiếu máu tổ chức võng mạc.

Tắc động mạch trung tâm võng mạc là một tai biến nặng nề về chức năng mắt khiến dòng máu không đến nuôi dưỡng võng mạc được gây ra bệnh cảnh mù một mắt đột ngột, không hồi phục dù có được điều trị cấp cứu kịp thời. Bệnh hay gặp trên người có bệnh lý tim mạch.

2. NGUYÊN NHÂN

Bệnh có 2 nhóm nguyên nhân chính là huyết khối và nghẽn mạch.

a. Huyết khối

•  Bệnh Horton
•  Các bệnh gây huyết khối có nguồn gốc viêm khác: viêm động mạch dạng nút, bệnh Takayashu, bệnh Kawasaki, bệnh huyết khối do mạch máu Buerger, bệnh Behçet, giang mai.
•  Huyết khối do thành mạch: xơ vữa động mạch.
•  Huyết khối do bệnh máu: bệnh bạch cầu, đông máu rải rác trong lòng mạch...

b. Nghẽn mạch

•  Mảng cholesterol do xơ vữa động mạch
•  Mảng calci (tách từ các van tim)
•  Khối tiểu cầu
•  Các nguyên nhân nghẽn mạch khác: do mỡ (sau gãy xương dài), do khí,khối u, ký sinh trùng, nhiễm trùng, do tiêm cortisone vùng mặt.

 c. Các nguyên nhân khác

•  Co thắt mạch: migraine, bệnh Raynaud, chấn thương nhãn cầu, phẫu thuật mắt, sau tiêm hậu nhãn cầu, ngộ độc methylique hoặc quinine.
•  Giảm lưu lượng tuần hoàn mạch máu võng mạc: bệnh tăng huyết áp, hạ huyết áp (do tư thế đứng, do mất máu cấp), tăng áp lực nội nhãn kéo dài (sau phẫu thuật bong võng mạc).
•  Nguyên nhân tại chỗ: U hoặc nhiễm trùng hố mắt, ổ viêm hắc võng mạc.

3. CHẨN ĐOÁN

a. Lâm sàng

- Triệu chứng cơ năng

•  Mù đột ngột 1 mắt, không kèm các triệu chứng chớp sáng, đau nhức, đỏ mắt, cộm chói. Đôi khi còn cảm nhận ánh sáng phía thái dương.
•  Đôi khi có tiền triệu là những đợt mù thoáng qua, đau nhức hố mắt xảy ra ở 1 bên.

- Khám mắt

•  Đồng tử giãn, không còn phản xạ trực tiếp.
•  Bán phần trước bình thường, nhãn áp trong giới hạn bình thường.

- Khám đáy mắt:

•  Động mạch co thắt, có thể thấy dòng máu chảy gián đoạn trong lòng mạch như "chuỗi tràng hạt".
•  Võng mạc phù trắng.
•  Hoàng điểm anh đào.
•  Có thể còn thấy 1 vùng võng mạc còn hồng nằm giữa đĩa thị và hoàng điểm (trong trường hợp có động mạch mi-võng mạc).

b. Cận lâm sàng

•  Chụp mạch huỳnh quang võng mạc: thời gian tay-võng mạc kéo dài, chậm ngấm thuốc ở động mạch, hình ảnh của điểm tắc mạch và cục nghẽn, chậm ngấm thuốc ở tĩnh mạch. Khi đã thiết lập lại tuần hoàn võng mạc, kết quả chụp mạch huỳnh quang bình thường.
•  Điện võng mạc: mất sóng b ở cả môi trường sáng và tối.

c. Chuẩn đoán xác định

- Triệu chứng cơ năng:

• Mù 1 mắt đột ngột không đau nhức.

- Triệu chứng thực thể

•  Đồng tử giãn 1 bên, mất phản xạ trực tiếp, còn phản xạ liên ứng.
•  Soi đáy mắt: dấu hiệu "hoàng điểm anh đào", động mạch co thắt, dòng máu lưu thông trong mạch máu gián đoạn. Động mạch không đập khi ấn nhãn cầu.

- Triệu chứng cận lâm sàng:

•  Chụp mạch huỳnh quang võng mạc: thời gian tay mắt kéo dài, thì động mạch chậm.
•  Điện võng mạc: tiêu hủy.

d. Chuẩn đoán thể lâm sàng

•  Trường hợp có động mạch thể mi-võng mạc: trên 20% người bình thường có động mạch này và không xuất phát từ động mạch trung tâm võng mạc. Khi xảy ra tắc động mạch thể mi-võng mạc, thị lực trung tâm của người bệnh không mất hoàn toàn. Khám đáy mắt thấy ít phù võng mạc, không có dấu hiệu "hoàng điểm anh đào".
•  Tắc nhánh động mạch trung tâm võng mạc: Khuyết thị trường theo vị trí nhánh mạch bị tắc. Soi đáy mắt thấy hình ảnh tắc nhánh động mạch trung tâmvõng mạc.

 e. Chẩn đoán phân biệt

•  Hội chứng Tay-Schas ở trẻ nhỏ.
•  Teo gai thị.
•  Thiếu máu cấp đầu thị thần kinh.
•  Phù Berlin trong chấn thương đụng dập nhãn cầu.

4. ĐIỀU TRỊ

a. Nguyên tắc điều trị

•  Là cấp cứu số một của nhãn khoa cần xử lý sớm trong vòng 2 giờ đầu.
•  Giải quyết nguyên nhân tắc mạch, tạo lại sự lưu thông của mạch máu.

b. Phác đồ điều trị:

•  Tại chỗ: thay đổi áp lực động mạch và áp lực nội nhãn
•  Tiêm thuốc giãn mạch hậu nhãn cầu
•  Toàn thân: thuốc hạ nhãn áp, giãn mạch, tiêu cục máu đông, chống đông, chống ngưng tập tiểu cầu
•  Điều trị nguyên nhân: điều trị các bệnh tim mạch bằng thuốc và phẫu thuật
•  Ngoại khoa: chọc tiền phòng, tháo bớt thủy dịch.

c. Điều trị cụ thể

- Tại chỗ:

•  Massage nhãn cầu
•  Tolazolinium 10mg x 2 ống (tiêm hậu nhãn cầu) sáng-chiều x 7 ngày.
•  Cerebrolysin x1 ống (tiêm bắp) x 7 ngày

- Toàn thân: Nằm ở tư thế đầu thấp

•  Thở hỗn hợp carbogene qua mặt nạ: hỗn hợp 95% oxy, 5% carbonic qua mặt nạ trong 10 phút cho mỗi giờ vào ban ngày và cho 4giờ vào ban đêm.
•  Acetazolamide uống hay truyền tĩnh mạch 500mg/ ngày x 7 ngày.
•  Kaleoride 600mg/ngày (uống) x 7 ngày.
•  Aspirine pH8 x 1 v/ngày (uống) x 7 ngày.
•  Cao cây bạch quả 40mg x 3v/ngày (uống) x 7 ngày.

5. TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG

•  Bệnh tiến triển thường theo xu hướng bất lợi dù có được điều trị dẫn tới giảm thị lực trầm trọng, khuyết thị trường, thậm chí mù 1 mắt.
•  Gai thị có thể teo, mạch máu võng mạc co nhỏ.
•  Cũng có thể xảy ra trường hợp tình trạng thiếu máu võng mạc dẫn tới hiện tượng tăng sinh tân mạch trước gai thị, glocom tân mạch.

6. PHÒNG BỆNH

•  Tại mắt: khám, phát hiện những trường hợp mù thoáng qua xảy ra ở 1 mắt. Điều trị dự phòng những trường hợp đã xảy ra tắc nhánh động mạch.
•  Toàn thân: khám tổng quát phát hiện các yếu tố nguy cơ, nhất là các bệnh tim mạch, bệnh máu...