Bệnh tắc tĩnh mạch võng mạc - Bộ y tế 2015

1. ĐỊNH NGHĨA 

Tắc tĩnh mạch võng mạc là bệnh lý mạch máu võng mạc biểu hiện sự ngừng trệ tuần hoàn trở về ở võng mạc, xảy ra ở thân tĩnh mạch trung tâm võng mạc ngay đĩa thị, sau lá sàng được gọi là tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc hoặc tắc ở thân tĩnh mạch sau khi phân chia 2 nhánh gọi là tắc tĩnh mạch nửa võng mạc hoặc tắc ở nơi bắt chéo động – tĩnh mạch gọi là tắc nhánh tĩnh mạch võng mạc.

2. NGUYÊN NHÂN

a. Các nguyên nhân toàn thân

•  Tăng huyết áp (vô căn): là nguyên nhân thường gặp nhất.
•  Xơ vữa động mạch: có thể đã gây tăng huyết áp hoặc chưa.
•  Tắc hay hẹp động mạch cảnh trong: do bẩm sinh hoặc do mảng xơ vữa động mạch gây nên.
•  Bệnh đái tháo đường.
•  Rối loạn mỡ máu: cholesterol máu tăng hoặc triglyceride tăng hoặc cả 2 loại đều tăng.
•  Bệnh thận: suy thận các mức độ, viêm cầu thận cấp, viêm cầu thận mãn...
•  Các bệnh về máu: thiếu máu, bệnh bạch cầu cấp, đa hồng cầu, thiếu máu, bệnh lý hồng cầu, rối loạn globulin máu...
•  Các bệnh lý mạch máu: viêm tĩnh mạch, viêm thành mạch mãn tính nguyên phát hay thứ phát sau nhiễm trùng tại chỗ hay toàn thân: bệnh giang mai, bệnh BehÇet, bệnh Eales, bệnh hệ thống collagen...
•  Bệnh còn hay gặp ở những người nghiện thuốc lá

b. Các nguyên nhân tại chỗ

•  Tăng áp lực hố mắt
•  Tăng nhãn áp do glôcôm mãn tính
•  Viêm tổ chức hốc mắt mãn tính...

3. CHẨN ĐOÁN

a. Lâm sàng

- Bệnh thường xảy ra ở một mắt, giảm thị lực từ ít đến nhiều, có thể chỉ còn đếm ngón tay nhưng không hoàn toàn mất thị lực

- Mắt bị bệnh không đau nhức, không đỏ mắt.

- Khám đáy mắt: Tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc có 4 dấu hiệu chính:

•  Tĩnh mạch giãn to, ngoằn nghèo.
•  Phù đĩa thị, phù võng mạc và có thể phù hoàng điểm.
•  Xuất huyết võng mạc trải rộng từ đĩa thị ra tận ngoại vi võng mạc, có thể xuất huyết nông hoặc xuất huyết sâu trong võng mạc.
•  Vết dạng bông (xuất tiết mềm) tập trung quanh đĩa thị ít hay nhiều tùy thể (gặp nhiều ở thể thiếu máu).

- Tắc tĩnh mạch nửa võng mạc hay tắc nhánh tĩnh mạch võng mạc: các triệu chứng khu trú ở vùng võng mạc được dẫn lưu bởi nhánh tắc.

- Giai đoạn có biến chứng: ngoài 4 dấu hiệu trên còn có thể xuất hiện tân mạch (đĩa thị, võng mạc hoặc trên móng mắt, góc tiền phòng), xuất huyết dịch kính, bong võng mạc.

b. Cận lâm sàng

•  Chụp mạch ký huỳnh quang võng mạc: thì tĩnh mạch chậm, không có thuốc huỳnh quang trong lòng mao mạch (thiếu máu võng mạc), mao mạch vùng hoàng điểm không hiện lên (thiếu máu hoàng điểm). Khuếch tán thuốc huỳnh quang qua thành mao mạch và các tĩnh mạch lớn gây tăng huỳnh quang ở võng mạc, đĩa thị, các hốc xung quang hoàng điểm (phù hoàng điểm dạng nang)
•  OCT võng mạc (Optical Coherence Tomography): đo chính xác chiều dày võng mạc và thể tích hoàng điểm.
•  Điện võng mạc: có giá trị tiên lượng bệnh. Tỷ số sóng b/ sóng a < 1 là có nguy cơ xuất hiện tân mạch.
•  Siêu âm màu Doppler: đo tốc độ dòng chảy động – tĩnh mạc trung tâm võng mạc, chẩn đoán bệnh lý tại động – tĩnh mạc trung tâm võng mạc.
•  Các xét nghiệm phục vụ cho chẩn đoán các bệnh toàn thân như: sinh hóa máu, huyết học, HIV, HBsAg....

c. Chẩn đoán xác định

Dựa vào các dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng

d. Phân loại và thể bệnh

- Phân theo vị trí tắc giải phẫu

•  Tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc: tắc ở thân tĩnh mạch võng mạc khi chui qua mảnh sang ở đĩa thị, tắc cả 4 nhánh tĩnh mạch: thái dương trên, mũi trên, thái dương dưới, mũi dưới.
•  Tắc nhánh tĩnh mạch võng mạc: tắc tĩnh mạch tại nơi bắt chéo động tĩnh mạch võng mạc. Có thể tắc nhánh tĩnh mạch thái dương trên thái dương trên hoặc mũi trên hoặc thái dương dưới hoặc mũi dưới.
•  Tắc tĩnh mạch nửa võng mạc: là tắc nhánh tĩnh mạch thái dương trên và mũi trên (tắc tĩnh mạch nửa võng mạc trên) hoặc tắc nhánh tĩnh mạch thái dương dưới và mũi dưới (tắc tĩnh mạch nửa võng mạc dưới).

- Phân loại theo lâm sàng

•  Tắc tĩnh mạch võng mạc thể thiếu máu: thị lực giảm đột ngột và trầm trọng, thị trường thu hẹp, có ám điểm trung tâm tuyệt đối. Khám đáy mắt: có đầy đủ các dấu hiệu của tắc tĩnh mạch võng mạc nhưng xuất huyết võng mạc rất nhiều, ở cả lớp nông và sâu; có nhiều hơn 10 xuất tiết dạng bông. Chụp mạch huỳnh quag võng mạc có vùng võng mạc thiếu tưới máu trên 10 đường kính đĩa thị. Giai đoạn sau: bệnh gây biến chứng tân mạch võng mạc, tân mạch đĩa thị, tân mạch mống mắt, góc tiền phòng gây glôcôm tân mạch, xuất huyết dịch kính... Đĩa thị teo.
•  Tắc tĩnh mạch võng mạc thể không thiếu máu: thị lực giảm vừa, hoặc giảm trầm trọng, có thể có ám điểm trung tâm. Khám đáy mắt: có đầy đủ các dấu hiệu của tắc tĩnh mạch võng mạc nhưng xuất huyết võng mạc chủ yếu ở lớp nông, không có hoặc có từ 1 – 9 xuất tiết mềm; Chụp mạch huỳnh quag võng mạc có phù võng mạc tỏa lan, phù hoàng điểm hoặc phù hoàng điểm dạng nang ở giai đoạn sau. Phù võng mạc, hoàng điểm trên chụp cắt lớp võng mạc.
•  Tắc tĩnh mạch thể lành tính ở người trẻ: thường gặp ở người trẻ < 40 tuổi, không có bệnh toàn thân phối hợp. Thị lực giảm ít, không biến đổi thị trường hoặc điểm mù rộng ra. Khám đáy mắt: có đầy đủ các dấu hiệu của tắc tĩnh mạch võng mạc nhưng xuất huyết võng mạc nông, xuất hiện rải rác ở võng mạc hậu cực; không có hoặc có ít vết xuất tiết mềm nhỏ. Tuy nhiên, chụp mạch huỳnh quang võng mạc không thấy tổn thương hệ mao mạch võng mạc.

e. Chẩn đoán phân biệt

•  Bệnh võng mạc đái tháo đường: có tiền sử bệnh đái tháo đường, bệnh xuất hiện ở 2 mắt, tổn thương chủ yếu là vi phình mạch võng mạc.
•  Bệnh thiếu máu đầu trước thị thần kinh cấp tính: đĩa thị phù nhiều, xuất huyết nông tập trung chủ yếu quanh đĩa thị.
•  Bệnh tắc, hẹp tĩnh mạch và động mạch mắt gây hội chứng thiếu máu mắt: xuất huyết võng mạc tập trung nhiều ở võng mạc xích đạo và võng mạc chu  biên. Xác định hẹp, tắc tĩnh mạch, động mạch mắt trên siêu âm màu Doppler hệ mạch cảnh.

4. ĐIỀU TRỊ

a. Nguyên tắc chung

Điều trị bệnh tại mắt:

•  Các thuốc tiêu huyết khối
•  Các thuốc tiêu máu
•  Chống thiếu máu
•  Điều trị biến chứng
•  Điều trị phẫu thuật phối hợp khi cần thiết.

Phối hợp điều trị các bệnh toàn thân: tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn mỡ máu...

b. Điều trị cụ thể

- Tắc tĩnh mạch thể lành tính: thường gặp ở người trẻ, thị lực giảm ít

Chỉ điều trị nội khoa bằng thuốc

•  Thuốc tăng cường tuần hoàn: Ginkgo biloba 40mg x 2 viên/ngày x 2- 3 tuần.
•  Thuốc giảm phù nề: Alphachymotripsin 10mg x 3 – 4 viên/ngày x 2 – 3 tuần.
•  Thuốc chống kết tụ tiểu cầu và giảm độ quánh của máu: Acetyl salicylic Acid 100mg x 1 viên/ngày x 2 – 3 tuần.
•  Thuốc tăng cường bền vững thành mạch máu: Vitamin C 1g/ngày x 2 – 3 tuần.
•  Chống viêm có Cortisol: được dùng khi có phản ứng viêm quanh tĩnh mạch hoặc có bệnh hệ thống. Cortisol 0,6 – 0,8mg/kg/ngày x 7 – 10 ngày sau đó giảm liều dần (theo nguyên tắc sử dụng Corticoid).
•  Thuốc tiêu huyết khối (Streptokinase, Urokinase) hay thuốc tan huyết khối (Thrombolytic Agents) chỉ dùng khi bệnh nhân đã có xét nghiệm tỷ lệ Prothrombin bình thường và dùng theo chỉ định của các bác sỹ nội khoa.

- Tắc tĩnh mạch võng mạc thể không thiếu máu

Điều trị nội khoa bằng thuốc như thể lành tính, thêm

•  Thuốc ức chế men Anhydraza: Acetazolamide 250mg x 1 viên/ngày x 2 – 4 tuần.
•  Thuốc bù kali khi dùng thuốc ức chế men Anhydraza: Kaleorid 600mg x 1 viên/ngày x 2 – 4 tuần.
•  Tra tại mắt thuốc chống viêm non-steroid 0,1% x 3 lần/ngày x 2 – 4 tuần.

Điều trị bằng laser:  Phù võng mạc ngoài hoàng điểm: chỉ điều trị bằng laser khi

•  Có xuất tiết dạng vòng bao quanh vùng mạch máu bất thường, làm khuếch tán huỳnh quang ra ngoài thành mạch, phá hủy các bất thường mạch máu này bằng laser sẽ giảm xuất tiết.
•  Nguy cơ có bong thanh dịch võng mạc khi phù võng mạc nhiều
•  Phù hoàng điểm: chỉ làm laser trong trường hợp
•  Phù hoàng điểm kéo dài trên 3 tháng
•  Thị lực không tăng, dưới 5/10 hoặc ngày càng giảm
•  Trên ảnh chụp mạch huỳnh quang hoặc OCT có phù hoàng điểm ngày càng tăng hoặc phù hoàng điểm dạng nang.

- Tắc tĩnh mạch võng mạc thể thiếu máu

 Điều trị nội khoa như thể phù

 Điều trị laser: khi vùng võng mạc thiếu máu trên ảnh chụp huỳnh quang ≥ 10 đường kính đĩa thị.

•  Nếu đã có tân mạch đĩa thị hoặc tân mạch võng mạc: laser toàn bộ võng mạc trừ vùng võng mạc hậu cực.
•  Nếu đã có tân mạch mống mắt hoặc glôcôm tân mạch: tiêm nội nhãn thuốc chống tăng sinh tân mạch phối hợp laser toàn bộ võng mạc hoặc lạnh đông củng mạc.

- Điều trị toàn thân:

•  Bằng các thuốc đặc hiệu khi tìm thấy nguyên nhân như: xơ vữa mạch máu, rối loạn mỡ máu, tăng huyết áp, đái tháo đường, bệnh hệ thống collagen, bệnh giang mai...
•  Điều trị các bệnh tại chỗ như viêm tổ chức hốc mắt, glôcôm...

5. TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG

•  Tắc tĩnh mạch võng mạc lành tính ở người trẻ: bệnh tự thoái triển.
•  Tắc tĩnh mạch thể thiếu máu: có thể gây glôcôm tân mạch sau 100 ngày, hoặc tân mạch đĩa thị, tân mạch võng mạc gây xuất huyết dịch kính, bong võng mạc co kéo...
•  Tắc tĩnh mạch thể không thiếu máu: phù hoàng điểm kéo dài gây lỗ hoàng điểm, có thể chuyển thể bệnh sang thể thiếu máu.

6. PHÒNG BỆNH

•  Khuyến cáo bệnh nhân phải điều trị các bệnh toàn thân có nguy cơ cao như xơ vữa mạch máu, rối loạn mỡ máu, tăng huyết áp, đái tháo đường, bệnh thận...
•  Khuyến cáo bệnh nhân không nên hút thuốc lá.