Bệnh đồng mắc với bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính - Bộ y tế 2018

- Bệnh nhân BPTNMT thường có thêm những bệnh khác đồng thời, gọi là bệnh đồng mắc. Bệnh đồng mắc có thể ảnh hưởng đáng kể đến biểu hiện và tiên lượng của bệnh nhân BPTNMT. Bệnh đồng mắc thường gặp ở BPTNMT bất kỳ mức độ nặng nào. Bệnh đồng mắc ảnh hưởng xấu đến BPTNMT và ngược lại BPTNMT cũng là một trong những bệnh đồng mắc có tác động có hại đến kết cục của các bệnh lý khác.

- Các bệnh đồng mắc thường gặp nhất ở người BPTNMT là bệnh tim mạch: rung nhĩ, cuồng nhĩ (13%), suy tim ứ huyết (15,7%), bệnh mạch vành (30,2%); bệnh nội tiết: tiểu đường (4%); bệnh cơ xương; rối loạn tâm lý: lo âu (13,8%); ung thư phổi (9%). Trong đó các bệnh tim mạch, ung thư phổi có tác động lớn trên tử vong gây ra do BPTNMT. Gần 50% bệnh nhân BPTNMT có ít nhất 3 bệnh đồng mắc hoặc nhiều hơn...

- Dù có hoặc không có liên quan về cơ chế sinh bệnh giữa BPTNMT và các bệnh đồng mắc, điều trị BPTNMT phải bao gồm phát hiện và điều trị phù hợp các bệnh đồng mắc. Cần lưu ý là các bệnh đồng mắc có thể có triệu chứng kết hợp với BPTNMT và do đó bị bỏ qua, thí dụ: suy tim và ung thư phổi (với triệu chứng khó thở), trầm cảm (mệt, giảm hoạt động thể lực).

- Những bệnh đồng mắc thường gặp ở bệnh nhân BPTNMT:

4.1. BỆNH TIM MẠCH

Đây là nhóm bệnh đồng mắc thường gặp và quan trọng, với 5 bệnh chính: bệnh tim thiếu máu, suy tim, loạn nhịp tim, huyết áp cao và bệnh mạch máu ngoại biên.

4.1.1. Tăng huyết áp

- Có thể là bệnh đồng mắc thường gặp nhất, được báo cáo trong 40 - 60% bệnh nhân BPTNMT. Điều trị huyết áp cao và BPTNMT như thông thường. Cần kiểm soát huyết áp tốt nhất theo hướng dẫn. Vai trò của các thuốc ức chế β chọn lọc không còn nổi bật.

- Một số lưu ý về thuốc tim mạch:

•  Thuốc ức chế men chuyển (ACEIs): có thể gây ho nhưng không chống chỉ định.
•  Thuốc ức chế thụ thể angiotensine (ARBs): không gây ho, có thể thay thế thuốc ức chế men chuyển.
•  Thuốc ức chế kênh calci: đối kháng sự co thắt của cơ trơn phế quản, có thể tăng hiệu quả của thuốc chủ vận β2.
•  Thuốc lợi tiểu: lưu ý tác dụng giảm K+ trong máu nhất là khi dùng chung thuốc chủ vận β2 và corticoid toàn thân. Nên dùng kèm loại giữ K+.

4.1.2. Suy tim

- Chẩn đoán: triệu chứng của suy tim và BPTNMT có thể chồng lấp nhau như: khó thở, khó thở kịch phát về đêm, khó thở phải ngồi, nhất là khi không có dấu hiệu ứ nước và muối do dùng lợi tiểu và trong giai đoạn đầu của suy tim có phân suất tống máu còn bảo tồn.

- Tình trạng loạn chức năng tâm trương có thể đi kèm với không dung nạp gắng sức và gây nhầm lẫn với đợt cấp BPTNMT. Các xét nghiệm tăng xác xuất chẩn đoán suy tim:

•  Điện tâm đồ (ECG): nếu hoàn toàn bình thường thì không thể có suy tim, nhưng lại không có ECG “điển hình” của suy tim.
•  BNP (Brain natriuretic peptid): < 35 pg/ml hoặc NT-proBNP (N-terminal pro- brain natriuretic peptide) < 125 pg/ml thì không thể có suy tim. Trong bệnh cảnh khó thở cấp, điểm cắt được đề nghị cao hơn với NT-proBNP < 300 pg/mL và BNP < 100 pg/mL.
•  X-quang: nguy cơ nhận định sai các bất thường và đánh giá thấp chỉ số tim - lồng ngực.
•  Siêu âm tim: là xét nghiệm chủ yếu và cần thiết để xác định suy tim, phân suất tống máu < 40-50%.

- Những điểm lưu ý về điều trị: Về nguyên tắc, không có sự khác biệt trong điều trị suy tim ở người có BPTNMT, gồm cả các thuốc ức chế β. Bệnh nhân nào không dung nạp thuốc ức chế β, có thể dùng ivabradine (khi nhịp tim > 70/p) hoặc digoxin để giảm nguy cơ nhập viện vì suy tim.

• Thuốc lợi tiểu: giảm triệu chứng khó thở và phù ở bệnh nhân suy tim ứ huyết. Lưu ý lợi tiểu dùng liều cao có thể gây kiềm chuyển hóa ở bệnh nhân BPTNMT làm giảm hô hấp.
•  Thuốc ức chế β: thuốc nhóm chẹn thụ thể β-1 được khuyên dùng do cải thiện được độ sống sót trong suy tim. Nên dùng loại chẹn thụ thể β-1 chọn lọc (bisoprolol, metoprolol succinate, và nebivolol). Nguyên tắc khởi đầu bằng liều thấp rồi tăng dần là rất quan trọng. Nhóm ức chế β không chọn lọc không được sử dụng vì nguy cơ cao gây co thắt phế quản nhất là trong giai đoạn bắt đầu. (Riêng carvedilol cũng có tác dụng ức chế α nên có thể dùng).
•  Digoxin: làm giảm chức năng phổi do gây co mạch phổi. Rất ít khi dùng, trừ khi có rung nhĩ.
•  Statins: không có hiệu quả trên suy tim.
•  Điều trị suy tim trường hợp có phân suất tống máu giảm (reduced ejection fraction, REF): có thể dùng các thuốc ức chế men chuyển (ACE), thuốc ức chế thụ thể (ARB), thuốc ức chế β1 chọn lọc, và thuốc đối kháng thụ thể mineralocorticoid/ aldosteron. Dùng liều tăng dần.
•  Điều trị suy tim trường hợp có phân suất tống máu bảo tồn (PEF): dùng lợi tiểu để kiểm soát tình trạng ứ nước và muối, điều trị huyết áp cao và thiếu máu cơ tim, kiểm soát nhịp thất ở bênh nhân có rung nhĩ.
•  Suy tim với phù phổi cấp nên sử dụng thông khí không xâm lấn kèm theo điều trị quy ước.

4.1.3. Bệnh tim thiếu máu

• Cần đánh giá ở tất cả bệnh nhân BPTNMT. Có thể dùng bảng tính nguy cơ toàn thể theo Viện Tim Phổi Huyết học Hoa Kỳ, và điều trị theo hướng dẫn hiện hành.
• Trong đợt cấp BPTNMT, bệnh nhân đã có bệnh tim thiếu máu thì nguy cơ tổn thương cơ tim càng tăng. Troponine tim tăng thì tăng nguy cơ tử vong cả ngắn hạn (trong vòng 30 ngày) lẫn dài hạn.
• Điều trị bệnh tim thiếu máu vẫn theo như các hướng dẫn hiện hành bất kể sự có mặt của BPTNMT và ngược lại.

4.1.4. Loạn nhịp tim

• Tần suất loạn nhịp tim ước tính khoảng 12-14% bệnh nhân BPTNMT, trong đó rung nhĩ thường gặp và liên quan trực tiếp đến FEV1 và các đợt kịch phát. Khi tình trạng khó thở nặng lên thường hay có rung nhĩ, và rung nhĩ có thể là yếu tố thúc đẩy hoặc là hậu quả của một đợt kịch phát cấp.
• Có thể phản ánh sự hiện diện của bệnh tim thiếu máu.
• Rung nhĩ không làm thay đổi điều trị BPTNMT. 3 nhóm thuốc LABA, kháng cholinergic và ICS là an toàn. Tuy nhiên SABA và theophylline có thể thúc đẩy rung nhĩ và làm khó kiểm soát nhịp thất.
• Thuốc chủ vận β2: dùng đường uống dài hạn gây nhiều tác dụng tim mạch không thuận lợi ở bệnh nhân có suy tim do tác dụng tăng tính dẫn truyền và tăng co bóp, và dễ dẫn đến loạn nhip tim.

4.1.5. Bệnh mạch máu ngoại biên

Tắc động mạch chi dưới do xơ vữa, thường kèm theo xơ vữa mạch vành. Ảnh hưởng lên chức năng và chất lượng cuộc sống.

4.2. BỆNH HÔ HẤP

4.2.1. Ngưng thở tắc nghẽn khi ngủ

- Bệnh nhân BPTNMT có thể có thêm ngưng thở tắc nghẽn khi ngủ.

- Hậu quả:

•  Giảm độ bão hòa oxy khi ngủ, tổng thời gian ngủ có giảm oxy máu và tăng CO2 máu nhiều hơn.
•  Trong lúc ngưng thở khi ngủ: oxy máu giảm nhiều hơn, loạn nhịp tim nhiều hơn.
•  Tăng áp động mạch phổi.
•  Tiên lượng kém hơn.

- Cần nghĩ đến ngưng thở tắc nghẽn khi ngủ khi:

•  Ngủ ngáy.
•  Buồn ngủ ngày quá mức.
•  Giảm oxy-máu không tương xứng với mức độ tắc nghẽn.

- Chẩn đoán xác định: đo đa ký hô hấp hoặc đa ký giấc ngủ.

- Điều trị: xem xét thở máy không xâm nhập CPAP hoặc BiPAP, dụng cụ hàm mặt, - điều trị oxy nếu cần để bảo đảm bão hòa oxy trên 90%.

4.2.2. Ung thư phổi

• Nguy cơ: BPTNMT hay phối hợp cùng ung thư phổi, nhất là ở bệnh nhân tuổi cao, tiền sử hút thuốc lá nặng, có khí phế thũng.
• Có thể chẩn đoán sớm bằng chụp CLVT ngực liều thấp (low dose chest computed tomography, LDCT) có hiệu quả cải thiện khả năng sống sót ở bệnh nhân có tiền sử hút thuốc lá ≥ 30 bao năm, vẫn đang hút hoặc bỏ chưa quá 15 năm. Tuy nhiên phương pháp này chưa phổ biến vì tốn kém và có nhều bất cập như can thiệp quá mức, theo dõi không đầy đủ.

4.2.3. Giãn phế quản

• Do 2 bệnh có cùng triệu chứng hô hấp không đặc hiệu và bất thường chức năng phổi tương tự, và mặt khác CNTK được sử dụng phổ biến hơn CLVT nên chẩn đoán giãn phế quản dễ bị bỏ sót ở bệnh nhân hút thuốc lá, có ho khạc đờm và hạn chế lượng khí thở ra.
• Lâm sàng: 2 đặc điểm nổi bật là lượng đờm hàng ngày nhiều và thường có nhiều đợt kịch phát. Tần suất có Pseudomonas aeruginosa định cư trong phế quản cao, và nguy cơ tử vong do mọi nguyên nhân cao hơn. Khám phổi có thể nghe ran ứ đọng.
• Xquang ngực có thể thấy hình ảnh tổ ong hoặc hội chứng phế quản.
• Chẩn đoán xác định: chụp CLVT ngực lớp mỏng 1 mm độ phân giải cao.
• Điều trị: điều trị cả BPTNMT và giãn phế quản trong đó chú trọng kiểm soát nhiễm trùng cấp và mạn. Lưu ý trong trường hợp có giãn phế quản kèm theo thì ICS có thể không có chỉ định trong điều trị BPTNMT, đặc biệt ở bệnh nhân có vi khuẩn định cư trong cây phế quản và nhiễm trùng hô hấp dưới tái diễn, trừ khi bệnh nhân có eosinophil máu cao và/hoặc dấu hiệu của tăng phản ứng phế quản. Điều trị thay thế trong trường hợp này là macrolides hoặc roflumilast là điều trị có hiệu quả kháng viêm tăng bạch cầu đa nhân trung tính và bệnh nhân có ho khạc mạn tính.

4.2.4. Lao phổi

• Việt Nam là nước có độ lưu hành bệnh lao cao. Lao là bệnh thường gặp, có thể có trước, hoặc sau khi có chẩn đoán BPTNMT. Lưu ý lao phổi mới hoặc tái phát có thể bỏ sót trong quá trình chăm sóc điều trị BPTNMT.
• BPTNMT có nguy cơ cao bị lao phổi, và là bệnh đồng mắc đứng hàng thứ hai sau tiểu đường ở bệnh nhân lao. Tiền sử lao có tác động tiêu cực trên diễn tiến dài hạn của BPTNMT với tử vong sớm hơn và tăng tần suất các đợt kịch phát.
• BPTNMT cũng thay đổi bệnh cảnh của lao và là yếu tố nguy cơ tăng bệnh tật và tử vong do lao. Khi có lao đồng mắc BPTNMT, cần điều trị song hành 2 bệnh. Không có điều trị khác biệt cho bệnh lao đồng mắc và ngược lại.

4.3. TRÀO NGƯỢC DẠ DÀY – THỰC QUẢN

Được xem là một yếu tố nguy cơ độc lập đối với các đợt kịch phát. Cơ chế chưa được hiểu rõ. Điều trị bằng các thuốc ức chế bơm proton.

4.4. HỘI CHỨNG CHUYỂN HÓA VÀ TIỂU ĐƯỜNG

- Hội chứng chuyển hóa

+ Tồn tại 3/5 tiêu chí sau đây:

•  Béo bụng: vòng bụng nam > 102 cm; nữ > 88 cm.
•  Tăng huyết áp (SP ≥ 130 và/hoặc DP ≥ 85 mmHg).
•  Tăng Triglyceride máu ≥ 1,7 mmol/L hoặc đang điều trị.
•  Giảm HDL: nam < 1 mmol/L; nữ < 1,3 mmol/L hoặc đang diều trị.
•  Đường huyết đói > 5,5 mmol/L hoặc đang điều trị.

+ Tần suất hội chứng chuyển hóa khoảng trên 30%, tiểu đường cùng là bệnh thường gặp và ảnh hưởng đến tiên lượng. Tiểu đường và BPTNMT vẫn điều trị như thông thường.

+ Hội chứng chuyển hóa là một phức hợp các bất thường chuyển hóa có liên quan với nhau, kết hợp mạnh với tử vong sớm do bệnh lý tim mạch. Hội chứng chuyển hóa tăng nguy cơ đái tháo đường týp 2 và kháng insulin. BPTNMT có nhiều yếu tố nguy cơ dẫn đến hội chứng chuyển hóa và đái tháo đường như: béo phì, xu hướng ít hoạt động, tăng các stress oxid hóa và viêm, và điều trị bằng corticoid. Đái tháo đường và hội chứng chuyển hóa ở người BPTNMT nhiều hơn gấp 1,5 lần so với dân số bình thường. Điều trị hội chứng chuyển hóa và đái tháo đường làm giảm nguy cơ bệnh lý tim mạch, giảm nhiễm trùng phổi và giảm các đợt kịch phát. Đảo ngược tình trạng đề kháng insulin làm giảm viêm và giảm suy sụp cơ xương.

+ Chiến lược điều trị gồm: vận động, thay đổi về ăn uống, giảm cân, dùng thuốc giảm lipid máu và gây đáp ứng insulin.

4.5. LOÃNG XƯƠNG

• Hiện được xem là bệnh đồng mắc thường gặp, bệnh nhân thường bị bỏ sót chẩn đoán và đi kèm với tình trạng sức khỏe và tiên lượng xấu.
• Hay gặp loãng xương và gãy xương trong BPTNMT, đi kèm với khí phế thũng, giảm BMI, giảm khối lượng cơ, tuổi cao, thường xuyên dùng corticoid, và thiếu vitamin D. Điều trị loãng xương được điều trị như thông thường theo hướng dẫn, chủ yếu là giảm nguy cơ gãy xương gồm thay đổi lối sống và dinh dưỡng, tăng cường calcium (1200- 1500 mg/ngày) và vitamin D (800-1000 đơn vị/ngày) cho các bệnh nhân dùng corticoid. Ngoài ra cần điều trị chống mất xương bằng bisphosphonates cho bệnh nhân có nguy cơ gãy xương thấp đang dùng hàng ngày tương đương ≥ 7,5 mg prednison mỗi ngày, và cho bệnh nhân có nguy cơ gãy xương trung bình hoặc cao dùng corticoid ở bất kỳ liều nào.
• Corticoid dùng đường toàn thân tăng nguy cơ loãng xương, nên tránh dùng nhiều đợt liên tiếp corticoid nếu được.

4.6. LO ÂU VÀ TRẦM CẢM

• Lo âu và trầm cảm là những bệnh đồng mắc quan trọng trong BPTNMT, đi kèm với tiên lượng xấu. Yếu tố nguy cơ của lo âu trầm cảm là: người trẻ tuổi, phái nữ, hút thuốc lá, FEV1 thấp, ho, điểm SGRQ cao, tiền sử có bệnh tim mạch. Lo âu trầm cảm xảy ra trên BPTNMT, bên cạnh điều trị BPTNMT cần phối hợp điều trị chống trầm cảm giống như các bệnh nhân trầm cảm khác.
• Phục hồi chức năng có tác dụng tốt trên trầm cảm.