Thở máy không xâm nhập ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính - Bộ y tế 2018

1. Tóm tắt các điểm chính

− Thở máy không xâm nhập trong bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính được sử dụng nhằm 2 mục đích:

•  Thở hỗ trợ trong các trường hợp có suy hô hấp mạn tính.
•  Điều trị suy hô hấp cấp hoặc hỗ trợ điều trị đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.

− Thở máy không xâm nhập có nhiều ưu điểm như tiện lợi, an toàn, dễ chịu, dễ sử dụng, giá thành thấp, tránh được đặt nội khí quản, giảm biến chứng nhiễm khuẩn hô hấp và giảm được ngày nằm viện điều trị.

2. Chỉ định của thông khí nhân tạo không xâm nhập (BiPAP) ở bệnh nhân BPTNMT

− Trong đợt cấp khi có ít nhất 2 tiêu chuẩn sau:

•  Khó thở vừa tới nặng có co kéo cơ hô hấp phụ và hô hấp nghịch thường.
•  Toan hô hấp: pH ≤ 7,35 và/hoặc PaCO2 ≥ 45mmHg.
•  Tần số thở > 25 lần/phút.

− Trường hợp bệnh nhân có suy hô hấp mạn: có ít nhất 1 trong 3 tiêu chuẩn sau:

•  PaCO2 ban ngày ≥ 52 mmHg
•  50 mmHg < PaCO2 ngày < 52 mmHg và có > 2 lần nhập viện/năm do suy hô hấp có tăng CO2 máu
•  50 mmHg < PaCO2 ngày < 52 mmHg và SaO2 ban đêm < 88% trong ít nhất 5 phút với O2 ≥ 2l/ph.

3. Chống chỉ định thông khí nhân tạo không xâm nhập

− Toàn trạng:

•  Không hợp tác, bệnh nhân trong tình trạng kích thích.
•  Có rối loạn ý thức.
•  Mệt cơ hô hấp.

− Tuần hoàn:

•  Tình trạng sốc hoặc rối loạn nhịp tim nặng.
•  Sau cấp cứu ngừng tuần hoàn.

− Hô hấp:

•  Tràn khí màng phổi chưa được dẫn lưu, chấn thương lồng ngực gây suy hô hấp nặng.
•  Tắc nghẽn đường hô hấp trên.
•  Ứ đọng đờm nhiều, ho khạc kém.

− Nôn, rối loạn nuốt, Xuất huyết tiêu hoá cao, không có khá năng bảo vệ đường thở.

− Bệnh lý thần kinh cơ cấp tính.

− Mới phẫu thuật răng hàm mặt hoặc mổ dạ dày.

− Bỏng, chấn thương đầu, mặt, béo phì quá nhiều.

4. Các bước tiến hành

− Phương tiện:

•  Máy thở không xâm nhập BiPAP
•  Mặt nạ mũi, mặt nạ mũi miệng.

− Người bệnh: được giải thích và hướng dẫn về cách thở máy BiPAP.

− Nhân viên y tế: bác sỹ và điều dưỡng được đào tạo và có kinh nghiệm trong điều trị thở máy không xâm nhập.

− Các bước tiến hành

+ Xem lại chỉ định, chống chỉ định của thở máy không xâm nhập.

+ Đặt các thông số máy thở ban đầu

•  Đặt FiO2 để duy trì FiO2 ≥ 92%.
•  IPAP 8-12 cmH2O.
•  EPAP 0-5 cmH2O.
•  Áp lực hỗ trợ (PS) = IPAP-EPAP; Áp lực chênh lệch giữa IPAP và EPAP nên duy trì khoảng 5cmH2O, BiPAP thường bắt đầu IPAP/EPAP là 8/3 cmH2O hoặc 10/5 cmH2O.

+ Đặt các mức giới hạn báo động: mức đặt tùy theo tình trạng bệnh lý cụ thể của mỗi bệnh nhân.

+ Nối máy thở với bệnh nhân. Giữ và cố định mặt nạ cho bệnh nhân quen dần trong vòng 5-10 phút sau đó cố định mặt nạ sao cho đủ khít đảm bảo không rò khí nhưng không được quá chặt.

+ Theo dõi SpO2, mạch, huyết áp, nhịp thở. Làm xét nghiệm khí máu sau 30 phút đến 60 phút thở máy.

+ Mục tiêu cần đạt được:

•  SpO2 > 92%, PaO2 > 60 mmHg.
•  PaCO2, pH bình thường hoặc ở mức chấp nhận được.
•  Nhịp thở ≤ 30 lần/phút.

+ Điều chỉnh thông số máy thở  PaO2 giảm

•  Tăng FiO2 mỗi 10% để đạt SpO2 > 92%.
•  Tăng IPAP và EPAP mỗi lần 2cmH2O, có thể tăng IPAP đến 20cmH2O và EPAP tăng đến 10-12cmH2O.

+ PaO2 tăng: giảm FiO2 mỗi 10% để đạt SpO2 > 92%.

•  PaCO2 tăng (pH < 7,3): tăng IPAP và EPAP mỗi lần 2cmH2O, có thể tăng IPAP đến 20cmH2O và EPAP tăng đến 10-12cmH2O.
•  PaCO2 giảm (pH > 7,45): giảm IPAP và EPAP mỗi lần 2cmH2O.

5. Theo dõi

•  Hoạt động của máy thở, các áp lực đường thở, báo động.
•  Tình trạng chống máy: xem bệnh nhân có hợp tác với máy thở không. Nếu bệnh nhân không hợp tác giải thích động viên hướng dẫn cho bệnh nhân hợp tác với máy thở.
•  Theo dõi thường xuyên: mạch, huyết áp, điện tim (trên máy theo dõi), SpO2, ý thức.
•  Xét nghiệm khí trong máu: 12 - 24 giờ/lần - tùy theo tình trạng bệnh nhân, làm cấp cứu khi có diễn biến bất thường.
•  X-quang phổi: chụp 1 - 2 ngày/lần, chụp cấp cứu khi có diễn biến bất thường.

6. Tai biến và xử trí

− Ý thức: cần theo dõi ý thức xem bệnh nhân có tỉnh không (hôn mê: nguyên nhân toan hô hấp, suy hô hấp tiến triển nặng lên...), nếu bệnh nhân hôn mê, xử trí đặt nội khí quản thở máy xâm nhập.

− Tụt huyết áp

• + Theo dõi huyết áp.
• + Xử trí tụt huyết áp: truyền dịch, dùng thuốc vận mạch nếu cần.

− Tràn khí màng phổi

•  Biểu hiện: bệnh nhân chống máy, SpO2 tụt, tràn khí dưới da, khám phổi có dấu hiệu tràn khí màng phổi.
•  Xử trí: đặt dẫn lưu màng phổi cấp cứu.

− Nhiễm khuẩn liên quan thở máy: cần tuân thủ triệt để các nguyên tắc vô khuẩn bệnh viện để dự phòng. Điều trị kháng sinh sớm và theo nguyên tắc xuống thang khi xuất hiện nhiễm khuẩn.

− Loét/xuất huyết tiêu hóa do stress: dự phòng bằng thuốc ức chế bơm proton.

− Theo dõi bệnh nhân

+ Nếu bệnh nhân dung nạp tốt, các triệu chứng cải thiện:

•  Tần số thở < 30 CK/ph.
•  Tần số tim < 120 CK/ph.
•  Không loạn nhịp tim.
•  Không còn cảm giác khó thở, không co kéo cơ hô hấp phụ.
•  Nếu SpO2 > 90%, duy trì các thông số, điều chỉnh mức FiO2 thấp nhất có thể được.

+ Nếu bệnh nhân dung nạp máy không tốt, SpO2 < 90%:

•  Tăng EPAP 2-3, chỉnh Fi02 giữ SpO2 > 90%.
•  Đánh giá lại Mask, thay hay điều chỉnh nếu cần.
•  Nếu có biểu hiện yếu cơ, tăng IPAP 2-3 cmH2O.
•  Nếu SpO2 < 90 %: tăng IPAP, EPAP lên 3 cmH2O.

* Đánh giá hiệu quả thở máy không xâm nhập

- Theo dõi bệnh nhân, ý thức, các chỉ số sống, chỉ số SpO2.

+ Hiệu quả tốt: bệnh nhân ra khỏi tình trạng suy hô hấp và không còn chỉ định thở máy.

+ Thông khí không xâm nhập không hiệu quả: sau 60 phút TKNTKXN, các thông số PaCO2 tiếp tục tăng và PaO2 tiếp tục giảm hoặc các triệu chứng lâm sàng tiếp tục xấu đi.

•  Xuất hiện chống chỉ định.
•  Bệnh nhân khó chịu, không dung nạp.
•  Tình trạng suy hô hấp không được cải thiện khi đó cần kịp thời chỉ định đặt ống nội khí quản và tiến hành thông khí nhân tạo xâm nhập.

* Biến chứng

•  Chướng bụng do khí lọt vào dạ dày.
•  Sặc vào phổi.
•  Ù tai.
•  Hở quanh mặt nạ, viêm kết mạc do khí thổi nhiều vào mắt bệnh nhân.
•  Bệnh nhân sợ khoảng kín và không thích nghi với mask.
•  Loét, hoại tử sống mũi do áp lực.
•  Khô đờm do không làm ẩm.
•  Chấn thương áp lực: tràn khí màng phổi.
•  Giảm cung lượng tim do giảm tuần hoàn trở về.