RAU BONG NON

I. MỞ ĐẦU

Rau bong non là rau bám đúng vị trí bình thường của nó (ở thân và đáy tửcung), nhưng bị bong trước khi thai sổ ra ngoài. Đây là một cấp cứu sản khoa,xảy ra vào 3 tháng cuối thời kỳ có thai và khi chuyển dạ đẻ, bệnh xảy ra độtngột, diễn biến nặng dần đe doạ tính mạng thai nhi và sản phụ.

II. NGUYÊN NHÂN

Nguyên nhân sinh bệnh của rau bong non còn chưa được xác định chínhxác, có nhiều yếu tố liên quan đến bong rau bất ngờ như: bệnh mạch máu, caohuyết áp mạn, tăng huyết áp do thai nghén, sáng chấn vùng tử cung, những bấtthường ở tử cung, vấn đề thuốc và dinh dưỡng vv.. Người ta nhận thấy:

•  Rau bong non hay gặp ở người con dạ, người nhiều tuổi hơn là ở ngườicon so, ít tuổi.
•  Chấn thương có thể gây rau bong non, những va đập mạnh vào vùng tửcung, chọc vào bánh rau khi chọc ối, ngoại xoay thai không đúng kỹ thuật hayđẩy vào đáy tử cung trước hay trong chuyển dạ.
•  Tình trạng cao huyết áp mạn tính hay rối loạn cao huyết áp do thai,bệnh mạch máu thận là những yếu tố thuận lợi gây rau bong non. Khoảng 6070% các trường hợp rau bong non xuất hiện trên những thai phụ có các bệnh lýkể trên. Tuy nhiên vai trò của các bệnh này trong cơ chế bệnh sinh của rau bongnon còn chưa rõ ràng vì rau bong non hay xảy ra ở người con dạ còn rối loạn caohuyết áp, hội chứng tiền sản giật, sản giật lại hay xảy ra ở người chửa con so.
•  Người ta còn nhận thấy vai trò của sự thiếu acid folic trong nhữngtháng đầu thời kỳ có thai, hội chứng hạ huyết áp khi nằm ngửa, hút thuốc lá,lạm dụng cocain và ma tuý, thiếu sinh sợi huyết bẩm sinh, ối vỡ non kéo dài,rau bong non tái diễn...

III. GIẢI PHẪU BỆNH LÝ

3.1. Đại thể

3.1.1. Có cục máu sau rau

• Khi bánh rau bị bong một phần sẽ gây chảy máu và hình thành cục máusau rau, cục máu này to hay nhỏ tuỳ thuộc vào mức độ rau bong và mức độ chảymáu, cục máu thẫm màu chắc và dính.

3.1.2. Bánh rau

1. Cục máu sau rau bám chắc và làm mặt ngoại sản mạc của bánh rau bị lõm xuống tương đương với khối máu tụ sau rau.

3.1.3. Tử cung

1. Bị sung huyết, bị chảy máu trong lớp cơ tạo thành những mảng nhồi máu,bầm tím, mức độ lan rộng của những vùng nhồi máu tuỳ thuộc vào thể nhẹ haynặng của rau bong non, trong thể nặng cả thành tử cung bị tím bầm, các sợi cơbị bóc tách khỏi nhau và mất khả năng co bóp.

3.1.4. Buồng trứng và các tạng khác

• Có thể bị chảy máu, nhồi máu nhất là trong rau bong non thể nặng (phonghuyết phủ tạng).

3.2. Vi thể

Các mạch máu tại vùng rau bám bị sung huyết, vỡ ra tạo thành các vùngmáu tụ và hoại tử, có sự sung huyết ở các mạch máu và huyết khối ở những tĩnhmạch nhỏ hơn ở vùng sau bánh rau. Trường hợp rau bong non thể nặng người tathấy các sợi cơ tử cung ngập trong máu và thanh huyết, cơ tử cung và các mạchmáu nhỏ bị xé rách, có nhiều ổ huyết khối.

IV. SINH LÝ BỆNH HỌC

Rau bị bong gây chảy máu và hình thành khối máu tụ sau rau, khối máunày làm cho rau bong thêm và chảy máu tiếp tục làm cho diện rau bị bong ngàycàng làm lan rộng và khối máu to dần hậu quả là:

4.1. Về phía thai nhi

• Rau bong sẽ làm gián đoạn một phần sự trao đổi chất giữa máu mẹ và gairau dẫn đến suy thai và có thể chết nếu rau bong nhiều.

4.2. Về phía mẹ

• Mất máu, có thể bị choáng do mất máu và đau.
• Rối loạn đông máu do giảm hoặc thiếu hụt hoàn toàn sinh sợi huyết có thể dẫn đến hội chứng tiêu sợi huyết thứ phát.
• Vô niệu do giảm lượng máu đến thận.
• Có thể tử vong do chảy máu, vô niệu.

V. TRIỆU CHỨNG

Triệu chứng lâm sàng cóthể khác nhau tuỳ theo thể nặng hay nhẹ. Trongtrường hợp điển hình, ta có thể thấy những triệu chứng sau:

5.1. Triệu chứng cơ năng

• Dấu hiệu choáng nhẹ hoặc nặng, daxanh, niêm mạc nhợt, vã mồ hôi, chântay lạnh, mạnhnhanh nhỏ khó bắt, huyết áp hạ.
• Đau vùng bụng dưới,lúc đầuđau theo từng cơn, các cơn đau ngày càng nhiều hơn và sau đó thấy đau liên tục.
• Ra máu âm đạo với đặc điểm là máu không đồng.
• Nhiễm độc thai nghén ở những mức độ khác nhau.

5.2. Triệu chứng thực thể

• Trương lực cơ bản của tử cung tăng lên, tử cung gần như co liên tục,khoảng cách giữa các cơn co tử cung rất ngắn, trong rau bong non thể nặng thì tử cung co cứng như gỗ.
• Sờ nắn khó thấy các phần thai vì tử cung co cứng.
• Nghe tim thai thấy dấu hiệu suy thai (tim thai nhanh hoặc chậm), timthai có thể mất trong thể nặng hoặc trung bình.
• Thăm âm đạo thấy đầu ối cùng, bấm ối có thể thấy nước ối lẫn máu.Dấu hiệu toàn thân đôi khi không phù hợp với số lượng máu chảy ra ngoàiâm đạo.

5.3. Cận lâm sàng

• Có thể thấy protein trong nước tiểu với mức độ rất cao.Siêu âm thấy hình ảnh khối huyết tụ khác biệt với bánh rau và cơ tử cung.

VI. CÁC THỂ LÂM SÀNG

6.1. Thể ẩn

• Không có dấu hiệu lâm sàng rõ rệt, cuộc chuyển dạ vẫn diễn biến bìnhthường, trẻ sơ sinh khoẻ mạnh, chỉ chẩn đoán được sau khi sổ rau thấy có khốihuyết tụ sau rau, có thể chẩn đoán được khi siêu âm.

6.2. Thể nhẹ

• Các triệu chứng không đầy đủ có thể có nhiễm độc thai nghén nhẹ, cuộcchuyển dạ diễn ra gần như bình thường, có thể thấy cơn co tử cung hơicườngtính, không có dấu hiệu choáng, tim thai nhanh 160-170 l/phút

6.3. Thể trung bình

- Có nhiễm độc thai nghén, chảy máu đen loãng qua đường âm đạo, cóchoáng nhẹ hoặc vừa, cơn đau bụng gần như liên tục, tử cung căng cứng, timthai có thể mất hoặc chậm, khó nắm chắc các phần thai, nắn kỹ đáy tử cungthấy có một chỗ mềm tương ứng với vùng bánh rau bám, có thể thấy chiều caotử cung tăng lên do khối máu tụ tăng dần, đây là một dấu hiệu có giá trị nhưngmuộn. Thăm âm đạo thấy đoạn dưới rất căng, ôi căng, ối cùng, nếu ối vỡ thìnước ối lẫn máu.

- Xét nghiệm: sinh sợi huyết giảm.Chẩn đoán phân biệt với:

•  Doạ vỡ và tử cung: do có choáng, đau bụng nhiều và ra máu âm đạo.
•  Rau tiền đạo: do có ra máu âm đạo và choáng.
• Chuyển dạ thai chết lưu: do có ra máu đen ở âm đạo.

6.4. Rau bong non thể nặng, phong huyết tử cung hay hội chứng Couvelaire

Có đầy đủ các triệu chứng điển hình:

•  Nhiễm độc thai nghén thể nặng hoặc trung bình.
•  Choáng nặng.
•  Chảy máu âm đạo hoặc có dấu hiệu mất máu mặc dù máu chảy ra âm đạo ít.
• Tử cung co cứng như gỗ.
• Tim thai mất.
•  Có thể có hội chứng chảy máu toàn thân, có thể chảy máu ở các phủ tạng khác như phổi, dạ dày, thận, buồng trứng, ruột... chảy máu ở những chỗ tiêm,chảy máu âm đạo nhiều mặc dù thai và rau đã ra ngoài.
• Xét nghiệm: sinh sợi huyết giảm không có, tiểu cầu giảm, FSP (fibrinsplit products) máu tăng, hồng cầu và hematocrit máu giảm.

VII. TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG

7.1. Tiến triển

Đây là một bệnh lý của hệ thống mao mạch, xảy ra đột ngột có thể tiếntriển rất nhanh từ thể nhẹ thành thể nặng.

• Thể ẩn: cuộc đẻ có thể diễn biến bình thường, con và mẹ đều tốt.
• Thể nhẹ: nếu phát hiện và xử lý kịp thời sẽ tốt cho mẹ và con.
• Thể trung bình: nếu chẩn đoán sớm và xử lý kịp thời sẽ ổn cho mẹ và cókhả năng cứu được con khi cấp cứu tốt, mẹ có thể bị đờ tử cung và chảy máu dogiảm sinh sợi huyết, cần theo dõi.
• Thể nặng: con chết 100%, mẹ bị choáng, chảy máu có thể nguy hiểm đếntính mạng hoặc bị rối loạn đông máu.

7.2. Biến chứng

•  Choáng chảy máu.
•  Rối loạn đông máu nặng nhất là tiêu sợi huyết.
• Hoại tử các tạng khác do nhồi huyết và thiếu máu, nguy hiểm nhất làsuy thận.

VIII. XỬ TRÍ

Rau bong non là bệnh của hệ thống mao mạch, biểu hiện chủ yếu ở lớp xốp của bánh rau xảy ra đột ngột, diễn biến nhanh. Do đó, yêu cầuxử phải kịpthời và đúng phương pháp.

8.1. Xác định chẩn đoán, đánh giá ban đầu

8.1.1. Chẩn đoán xác định

Khi thai phụ có dấu hiệu chảy máu, hay đau bụng đột ngột, phải đưa thaiphụ vào viện làm bệnh án, khám bệnh cẩn thận, có hệthống cả về nội khoa vàsản khoa. Siêu âm hình ảnh có khả năng nhận biết rau bong non với độ tin cậy cao,dễ phân biệt với rau tiền đạo, và xác định được tuổi thai. Xác định độ nặng nhẹ củarau bong non, mức độ biến chứng, mức độ mất máu, tình trạng bệnh nhân.

8.1.2. Đánh giá ban đầu và chuẩn bị điều trị

• Xét nghiệm máu: công thức máu, máu chảy, máu đông, hematocrit,nhóm máu và urê máu, sinh sợi huyết giảm, thời gian prothrombin kéo dài,FSP tăng... Các xét nghiệm này 2-3 giờ làm lại một lần để đánh giá tiến triểncủa bệnh. Trong khi chờ kết quả chính thức đầy đủ của phòng xét nghiệm nênlàm nghiệm pháp co cục máu ở bên giường: lấy 5ml máu tĩnh mạch cho vào ống nghiệm đựng bên giường bệnh và theo dõi. Bình thường cục máu sẽ hình thànhsau 6-9 phút; nếu không hay hình thành cục máu rồi tan trong vòng 30 phútđến 2 giờ là bệnh nhân có khả năng bị bệnh động máu.
• Chủ động đặt kim truyền tĩnh mạch đề phòng tiến triển năng xẹp mạch,đo áp lực tĩnh mạch trung tâm để duy trì áp lực này khoảng 10cm nước.
• Chuẩn bị đủ phương tiện và các dịch thay thế máu với hai mục đích: ổn định lại tình trạng huyết động và điều chỉnh rối loạn đông máu. Bao gồm: máutươi toàn phần, tiểu cầu, sinh sợi huyết, huyết tương đồng tươi, máu đông khô...
• Monitoring sản khoa theo dõi tim thai, cơn co tử cung liên tục.
• Theo dõi lượng nước tiểu sao cho > 30ml/giờ và khả năng đáp ứng củabệnh nhân với khối lượng dịch truyền lớn, có khả năng gây phù nội tạng.

8.2. Kế hoạch điều trị

8.2.1. Rau bong non thể ẩn và thể nhẹ

• Nếu chẩn đoán được trước đẻ, nên chủ động mổ lấy thai để cứu con vàphòng chứng nặng hơn cho mẹ. Nếu chỉ chẩn đoán được sau đẻ, thực hiệncác biện pháp dự phòng chống rối loạn đông máu.Để bệnh nhân nằm yên, sưởi ấm, làm các xét nghiệm đánh giá chức năngđông máu. Cho thuốc co tử cung và theo dõi chảy máu để xử lý kịp thời.

8.2.2. Rau bong non thể trung bình

a. Sản khoa

• Nếu ôi còn (không nên bấm ối) hay đã vỡ, thai còn sống nên mổ cấp cứulấy thai để cứu con, và tránh cho mẹ bị biến chứng nặng thêm, vì bệnh rau bongnon tiến triển rất nhanh. Sau khi lấy thai, tuỳ tổn thương ở tử cung mà bảo tồnhay cắt tử cung bán phần để cầm máu.

b. Nội khoa

•  Thực hiện bởi phụ các chất thay thế máu: khối hồng cầu, tiểu cầu, sinhsợi huyết, các yếu tố đông máu. Bù đủ và nhanh chóng khối lượng máu đã bịmất để phục hồi chức năng tuần hoàn và dinh dưỡng các tạng: gan, thận, não...
•  Chống choáng: do mất thể tích máu, đau và những tác động của sảnkhoa. Dùng các thuốc chống choáng, giảm đau, trợ tim, trợ lực an thần...

8.2.3. Rau bong non thể nặng

• Thái độ xử lý: khẩn trương, dùng các biện pháp kết hợp để cứu mẹ.
• Ngoại khoa: mổ lấy thai cấp và cắt tử cung bán phần thấp dù thai đã chết.
• Nếu có chảy máu nặng nên chủ động thắt động mạch hạ vị để hạn chếchảy máu. Không nên chờ có chảy máu mới thắt động mạch hạ vị, vì lúc này cáctạng ở quanh tử cung dễ phù nề khó có thể thắt được động mạch hạ vị.
• Nội khoa: khẩn trương bồi phụ đủ khối lượng máu đã mất, bằng máu tươimới lấy từ người cho (máu mới lấy không quá 3 giờ, vì sau 3 giờ các yếu tố đôngmáu trong máu tươi đã bị phân huỷ một phần). Nếu không có máu tươi toànphần buộc phải dùng ngay các chất thay thế khác.

8.3. Chăm sóc sau đẻ

Sau đẻ cần theo dõi cẩn thận tình trạng huyết động của bệnh nhân. Dùnglợi tiểu hay truyền dịch phải thận trọng, dựa trên số đo áp lực tĩnh mạch trungtâm, lượng hemoglobin và nước tiểu. Điều chỉnh các thành phần đông máu bịthiếu, dù đã truyền tiểu cầu hay huyết tương đồng tươi để thúc đẩy quá trìnhcầm máu. Nếu đã có ít máu cục lúc đẻ (mổ), cần đánh giá cẩn thận khối lượngmáu cục sau rau chính xác để bù cẩn thận khối lượng máu tương đương chínhxác cần theo dõi cẩn thận chức năng hô hấp, đặc biệt ở bệnh nhân có gây mêtoàn thân, vì nguy cơ viêm phổi. Bệnh nhân có thể sẽ suy thận cấp do hậu quảcủa giảm thể tích máu và co thắt mạch máu. Tình trạng bệnh lý này có thể hồiphục nếu được chăm sóc thích hợp.

IX. TIÊN LƯỢNG

Rau bong non là bệnh lý sản khoa nguy hiểm nhất cho cả mẹ và con, cókhả năng tái phát. Tỉ lệ tử vong chu sản từ 30-60%, tỉ lệ tử vong mẹ 1%, trongđó tử vong do chảy máu chiếm từ 67-71% trong các tử vong mẹ. Nguyên nhân tửvong và mắc bệnh cho mẹ và con do mức độ nặng của bệnh, lượng máu mất vàthainon tháng, suy thai do thiếu oxy. Nhìn chung hiện nay, tỉ lệ bị mắc bệnh vàtử vong do rau bong non đã cải thiện hơn nhiều do trình độ cán bộ y tế ở nước tađã được nâng cao, nhưng ta cần phải cố gắng làm tốt, đúng kỹ thuật trong chămsóc, quản lý thai nghén ngay từ đầu cho mọi thai phụ ở mọi nơi nhất là vùng sâu, vùng xa.

X. PHÒNG BỆNH

Nguyên nhân sinh bệnh của rau bong non, hiện nay đã sáng tỏ một phần,ta nên khuyên chị em phụ nữ khi có thai mà có các bệnh: cao huyết áp mạn,nhiễm độc thai nghén, tiền sử rau bong non, bệnh ưa chảy máu bẩm sinh,nghiện thuốc lá... phải dự phòng cẩn thận. Nếu đã có con nên hạn chế sinh đẻ.Nếu chưa có con, khi có thai cần được chăm sóc quản lý tốt, thực hiện khámthai theo định kỳ nhằm phát hiện sớm các bất thường của thai nghén để điềutrị kịp thời và chủ động đúng, hợp lý nơi sinh đẻ cho những thai phụ này khi đãnghĩ tới có nguy cơ rau bong non.