Thay băng điều trị vết bỏng từ 40% - 60% diện tích cơ thể ở trẻ em - Bộ y tế 2013

I. KHÁI NIỆM 

1. Mục đích của công tác thay băng 

•  Làm sạch vết bỏng, loại bỏ dịch, mủ ứ đọng, cắt lọc hoại tử hoặc chuẩn bị  nền ghép da, ... để hỗ trợ cho vết bỏng nhanh liền. 
• Sử dụng các thuốc điều trị tại chỗ: chống nhiễm khuẩn, kích thích hình  thành mô hạt và tạo điều kiện tốt cho việc biểu mô hóa liền vết bỏng. 
• Bổ sung chẩn đoán diện tích, độ sâu và theo dõi diễn biến tại vết bỏng.

2. Yêu cầu công tác thay băng 

• Đảm bảo vô khuẩn, chống lây chéo, nhẹ nhàng tỷ mỷ. 
• Chống đau đớn, không gây chảy máu hoặc làm bong mảnh da ghép. 
• Công tác thay băng nên tiến hành khi trạng thái toàn thân tạm ổn định. Với  người bệnh bỏng nặng, tiến hành thay băng khi đã kiểm soát được tình trạng hô  hấp, tuần hoàn. 

3. Trẻ em bị bỏng 40%- 60% diện tích cơ thể thường diễn biến toàn thân nặng  và rất nặng, nguy cơ tử vong cao (thậm chí ngay trong quá trình thay băng). Công  tác thay băng ở nhóm này đòi hỏi phải bảo đảm số lượng nhân viên (tối thiểu 4  người), đồng thời bảo đảm giảm đau toàn thân, hồi sức tổng hợp, theo dõi chặt chẽ  trong và sau thay băng. 

II. CHỈ ĐỊNH 

- Thay băng vết thương bỏng mới để xử trí kỳ đầu. 

- Thay băng điều trị người bệnh bỏng thường kỳ, tùy theo tình trạng vết thương  mà quyết định áp dụng liệu pháp thay băng:  

• Vết thương ô nhiễm nặng (nhiều dịch, mủ,...): Thay băng ngày 2 lần hoặc  hàng ngày. 
• Vết bỏng ít ô nhiễm (sạch, ít tiết dịch): thay băng cách ngày. 

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH 

Đang có các dấu hiệu đe dọa chức năng sống như suy hô hấp, trụy tim mạch,  shock.. .(cần ưu tiên hồi sức tổng hợp, khi kiểm soát cơ bản được chức năng sống  tiến hành thay băng). 

IV. CHUẨN BỊ 

1. Người thực hiện 

• Kíp thay băng từ 4 – 5 người: 1 bác sĩ điều trị, 3 - 4 điều dưỡng chuyên  khoa bỏng hay chấn thương (1 hữu trùng giúp ngoài, 2 - 3 vô trùng), được đào tạo. 
• Kíp gây mê (nếu cần): Bác sỹ gây mê và kỹ thuật viên gây mê. 2. Phương tiện 

2.1. Dụng cụ 

Mỗi người bệnh cần thay băng theo khẩu phần riêng, bao gồm cơ bản:  - Khay quả đậu, bông, băng, gạc, vải vô khuẩn. 

• Nỉa có mấu và không mấu, kéo cong, kéo thẳng, găng tay. Nên có sẵn  những dụng cụ cầm máu như pince, kìm cầm kim... 
• Xô đựng đồ bẩn 

2.2. Thuốc thay băng bỏng 

 - Các dung dịch sát khuẩn dùng để rửa vết bỏng: Dung dịch Natriclorid  0,9%; dung dịch becberin 1%; dung dịch PVP iodine 10%, ngoài ra có thể dùng  dung dịch acid boric 2-4%; nitrat bạc 0,5%,…  

- Các thuốc bỏng dùng tại chỗ:  

• Thuốc có tác dụng kháng khuẩn: Các thuốc có chứa silver sulfadiazin (SSD)  1%, thuốc chứa bạc như nitrat bạc hoặc chứa bạc kích thước nano, thuốc acid  boric; thuốc kháng sinh dùng ngoài... Các thuốc nam có tác dụng kháng khuẩn như  mỡ Maduxin; mỡ Eupoline; cream berberin,... 
• Thuốc tăng cường quá trình tái tạo, biểu mô hóa như Biafine; cream  Dampomade; mật ong, cream rau má, nghệ (cream nghệ...); thuốc chứa các yếu tố  tăng trưởng (các GF: growth factor), thuốc tạo môi trường ẩm như Vaseline; thuốc  chứa corticoid, chứa các yếu tố cần thiết cho liền vết thương như oxyd kẽm... 
• Các thuốc tạo màng che phủ vết bỏng mới như B76 (theo quy trình riêng). 
• Các thuốc hoặc vật liệu giúp cầm máu tại chỗ như spongel, dung dịch  adrenalin... 

- Các vật liệu thay thế da tạm thời: da đồng loại; da dị loại (trung bì da lợn;  da ếch…); các tấm tế bào nuôi cấy (tấm nguyên bào sợi…); màng collagen; các vật  liệu sinh học và tổng hợp khác… Các băng vết thương có thuốc: vật liệu nano, các  băng vết thương vật liệu hydrocoloid… 

- Việc sử dụng các thuốc và vật liệu do bác sỹ chỉ định theo tính chất vết thương.

3. Người bệnh 

• Giải thích động viên người bệnh 
• Dặn người bệnh nhịn ăn trước 6 giờ nếu phải gây mê. 
• Thử phản ứng thuốc (nếu cần) 
• Kiểm tra mạch, nhiệt độ, huyết áp, tình trạng hô hấp…  

4. Địa điểm thay băng 

 Buồng thay băng hoặc buồng bệnh (buồng bệnh nặng hoặc buồng bệnh hồi  sức cấp cứu) có đủ các trang bị hồi sức: máy thở; nguồn cung cấp oxy; máy hút;  monitor theo dõi người bệnh; các dụng cụ và thuốc cấp cứu cần thiết khác.  

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH 

1. Vô cảm 

Sử dụng thuốc giảm đau toàn thân hoặc gây mê (theo quy trình riêng). 2. Kỹ thuật 

• Bảo đảm quy định vô khuẩn trong thay băng: Nhân viên kíp thay băng rửa  tay vô trùng; mặc quần áo mũ, khẩu trang vô trùng; đi găng vô trùng. Dụng cụ thay  băng vô khuẩn, mỗi người bệnh phải dùng riêng để tránh lây chéo. 
• Bác sĩ điều trị: trực tiếp và chỉ đạo công tác thay băng để đánh giá vết  thương, chỉ định các thuốc hay vật liệu thay thế da dùng tại chỗ vết bỏng và xử  TRÍ vết thương bỏng cùng với kíp thay băng.  
• Bác sỹ và 3 điều dưỡng vô trùng sẽ thực hiện các kỹ thuật vô trùng còn 1  điều dưỡng hữu trùng sẽ giúp ngoài, chủ động theo dõi tình trạng người bệnh trong  quá trình thay băng.  

 Bước 1: Tháo bỏ băng cũ và các lớp gạc phía ngoài 

• Điều dưỡng hữu trùng đưa người bệnh nằm trên bàn thay băng (hoặc giường  bệnh); dùng nỉa kéo cắt bỏ băng cũ, tháo bỏ các lớp gạc phía ngoài, để lại lớp gạc  trong cùng.  
• Dùng dung dịch nước muối sinh lý vô trùng làm ẩm lớp gạc trong cùng.

 Bước 2: Bóc bỏ lớp gạc trong cùng và làm sạch vết bỏng 

• Điều dưỡng vô trùng bóc bỏ lớp gạc trong cùng (gỡ miếng gạc song song  với mặt da), chú ý nhẹ nhàng để không gây chảy máu và đau đớn cho người bệnh.  
• Dùng gạc mềm hoặc bông cầu vô trùng tẩm dung dịch nước muối rửa (hoặc  các dung dịch sát khuẩn có chỉ định) để rửa vết bỏng; lấy bỏ giả mạc, dị vật; cắt  lọc các hoại tử đang rụng hoặc còn sót lại sau phẫu thuật (nếu có). 
• Xử trí vòm nốt phổng: nếu vòm nốt phổng còn nguyên vẹn, chưa bị nhiễm  khuẩn: trích rạch, cắt thủng nốt phỏng, tháo bỏ dịch nốt phổng, cố gắng giữ lại  vòm nốt phỏng, sau đó băng ép lại. Nếu nốt phổng đã nhiễm khuẩn: cắt bỏ, tháo  dịch nốt phổng.  
• Trong khi thay băng, nếu chảy máu: đắp gạc tẩm nước muối ấm hoặc tẩm  dung dịch adrenalin 1/200.000, hoặc bằng các biện pháp như đốt điện, thắt buộc  mạch máu... 
• Rửa lại vết bỏng bằng dung dịch sát khuẩn. Thấm khô. 

Bước 3: Sử dụng thuốc tại chỗ vết bỏng 

- Căn cứ vào diễn biến, tình trạng vết thương mà người bác sỹ sẽ quyết định  sử dụng thuốc điều trị tại chỗ tổn thương bỏng.

- Điều dưỡng vô trùng chuẩn bị các thuốc hoặc vật liệu thay thế da dùng tại  chỗ. Sau khi đã làm sạch vết bỏng, sử dụng thuốc tại chỗ vết bỏng theo một trong  các cách sau: 

• Bôi thuốc trực tiếp lên vết bỏng một lớp đủ dày, kín hết vùng tổn thương  bỏng, sau đó đắp một lớp gạc vô trùng bên ngoài. Nên đắp tiếp một lớp gạc tẩm  vaseline bên ngoài lớp gạc trong cùng. Sau đó đắp vài lớp gạc vô trùng theo kiểu  lợp ngói (độ dày của gạc tùy thuộc tình trạng dịch xuất tiết, mủ vết thương, thường  từ 4-6 lớp gạc).  
• Tẩm thuốc vào một lớp gạc rồi đắp lên vết bỏng sao cho mép các tấm gạc  chồng một phần lên nhau; đắp một lớp gạc tẩm vaseline chồng lên lớp gạc thuốc;  đắp vài lớp gạc vô trùng theo kiểu lợp ngói (độ dày của gạc tùy thuộc tình trạng  dịch xuất tiết, mủ vết thương, thường từ 4-6 lớp gạc).  
• Các vật liệu thay thế da tạm thời được lấy khỏi túi đựng vô khuẩn, tạo các  khía hay các lỗ thủng để thoát dịch và khí, ngâm trong dung dịch nước muối vô  khuẩn trước khi sử dụng.  

- Đắp các tấm vật liệu thay thế da tạm thời lên nền vết bỏng sao cho chúng  bám sát vào vết bỏng, không để dịch hay khí ứ đọng phía dưới.  

- Đắp một lớp gạc tẩm dung dịch kháng sinh hay dung dịch betadine 3% lên  các tấm vật liệu thay thế da; đắp tiếp một lớp gạc tẩm vaseline bên ngoài lớp gạc  thuốc và vài lớp (2-4-6 lớp) gạc khô ngoài cùng theo kiểu lợp ngói. 

Bước 4: Băng vết bỏng, đưa người bệnh về giường và theo dõi sau thay băng 

- Điều dưỡng giúp ngoài băng lại vết bỏng bằng băng cuộn hoặc băng lưới,  không băng quá chặt làm ảnh hưởng đến lưu thông tuần hoàn của người bệnh.  

- Đưa người bệnh về giường, kiểm tra lại các chỉ số hô hấp, mạch, nhiệt độ,  huyết áp của người bệnh và bàn giao cho điều dưỡng buồng bệnh.  

- Lưu ý:  

• Trong các thì thay băng vô trùng cần tiến hành theo nguyên tắc: thay băng  vùng bỏng ở đầu mặt cổ trước, tiếp đến chi thể và thân, sau cùng là vùng tầng sinh  môn. Thay băng vùng bỏng không hoặc ít bị nhiễm khuẩn trước vùng nhiễm khuẩn  hoặc nhiễm khuẩn nặng sau.  
• Tùy theo tính chất vết bỏng mà sau khi thay băng vết bỏng đó có thể được  băng kín hay để bán hở (chỉ để một lớp gạc thuốc trong cùng sau đó làm khô vết  bỏng cho đến khi vết bỏng tự liền). 

IV. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN 

1. Toàn thân 

• Theo dõi trạng thái toàn thân, mạch, nhiệt độ, huyết áp…sau thay băng  chặt chẽ, kịp thời phát hiện trạng thái sốc, đe dọa sốc để xứ lý.
• Người bệnh choáng, ngất trong và sau thay băng: Tạm dừng thay băng, đặt  nằm chỗ thoáng, mát, cho thở oxy, thuốc trợ tim. Khi người bệnh tỉnh, trở lại trạng  ổn định cho phép mới thay băng tiếp. 
• Theo dõi tác dụng phụ của thuốc giảm đau toàn thân hoặc theo dõi chung  sau gây mê để xử trí kịp thời như tình trạng ngừng thở ngừng tim, nôn… Trẻ sau thay băng, gây mê thay băng ở nhóm này có thể gặp nôn trớ, nguy  cơ gây suy hô hấp. Đặt nằm đầu ngửa nghiêng về 1 bên. Lau hút sạch đờm dãi, trợ  hô hấp, thở oxy, nếu cần đặt nội khí quản bóp bóng hay thở máy hỗ trợ. Khi trẻ  tỉnh, trở lại trạng ổn định cho phép mới thay băng tiếp. 
• Tình trạng đau đớn sau thay băng như kêu đau, rét run hoặc sốt cao: tiếp  tục dùng giảm đau, ủ ấm, hạ sốt…  

2. Tại chỗ 

• Tụt băng gạc để lộ vết thương: tiến hành băng bó bổ xung. 
• Tình trạng băng quá chặt gây phù nề, chèn ép vùng bỏng: hay gặp khi thay  băng trong 3 ngày đầu (vết bỏng vẫn tiếp tục phù nề) hoặc sau phẫu thuật ghép da:  nới băng, thậm chí kiểm tra rạch hoại tử giải phóng chèn ép khi có chỉ định (theo  quy trình riêng) 
• Chảy máu: Thay băng lại vùng chảy máu, đắp nước muối ấm, băng ép hoặc  khâu cầm máu nếu cần, lấy sạch máu cục, đắp lại gạc thuốc, gạc vaseline và gạc  khô, băng ép.