Phẫu thuật u thần kinh sọ đoạn dưới nền sọ - Bộ y tế 2017

I. ĐẠI CƯƠNG

•  U não ở nền sọ trước: u xoang sàng, u xoang trán, u hốc mũi trần ổ mắt, u màng não rãnh khứu, u màng não trên yên, vùng tuyến yên, u não trán nền sọ.
•  U não ở nền sọ giữa: u màng não thái dương nền, u cánh xương bướm, u thành ngoài xoang hang, đỉnh xương đá, u dây V, u mặt trước xương đá, u ở thái dương nền, u vùng hồi hải mã- mặt dưới thùy thái dương.
•  U não nền sọ sau: U rãnh trượt, u mặt sau xương đá

II. CHỈ ĐỊNH PHẪU THUẬT

• Chỉ định với tất cả các loại u kể trên: u não nền sọ trước, giữa và sau.

III.CHỐNG CHỈ ĐỊNH

• Không có chống chỉ định tuyệt đối

IV.CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện:

•  Kíp mổ:
•  Bác sỹ: 1 phẫu thuật viên chính + 2 bác sỹ phụ mổ
•  Điều dưỡng: 2 điều dưỡng gồm 1 điều dưỡng dụng cụ (chuẩn bị và trợ giúp dụng cụ phẫu thuật) + 1 điều dưỡng chạy ngoài phục vụ cho ca mổ.
•  Kíp gây mê: 1 bác sỹ gây mê + 1 điều dưỡng phụ mê

2. Phương tiện:

- Người bệnh được mê nội khí quản, nên phòng mổ phải đảm bảo đủ trang thiết bị để tiến hành mê nội khí quản.

- Bộ dụng cụ mở sọ thông thường

- Kính vi phẫu, hệ thống định vị thần kinh, dao hút siêu âm

- Vật tư tiêu hao:

•  100 gạc con; 20 gói bông sọ; 5 sợi chỉ prolen 4.0; 5 sợi chỉ prolen 5.0; 5 sợi chỉ vicryl 2.0 (3.0 đối với trẻ em); 1 gói cẩm máu surgicel; 1 gói spongel; 2 gói sáp sọ
•  Clip mạch máu não: 2 clip vĩnh viễn, 2 clip tạm thời
•  Keo sinh học và các miếng vá màng cứng nhân tạo
•  Chất liệu cầm máu (Floseal)
•  Bộ dẫn lưu não thất ra ngoài (nếu cần)

- Bộ dẫn lưu kín đặt dưới da

3. Người bệnh: Người bệnh được cạo tóc sạch sẽ, vệ sinh vùng mổ

4. Hồ sơ bệnh án:

•  Đủ thủ tục hành chính
•  Phần chuyên môn: cụ thể, đủ các triệu chứng, diễn biến, tiền sử, các phim chụp cộng hưởng từ, các xét nghiệm phục vụ phẫu thuật. Chỉ định mổ, giải thích rõ gia đình và viết cam kết mổ.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Kiểm tra hồ sơ: 10 phút đảm bảo đủ các thủ tục và đề mục

2. Kiểm tra người bệnh: đúng tên, tuổi, chuẩn bị mổ trước 10 phút (cạo tóc, làm vệ sinh...)

3. Thực hiện kỹ thuật:

- Gây mê nội khí quản

- Người bệnh nằm ngửa, nằm nghiêng tùy vị trí u và đường vào lấy u

- Lắp đặt hệ thống định vị thần kinh

- Rạch da

- Bóc tách cân cơ, bộc lộ xương sọ

- Khoan xương sọ, mở nắp sọ sát nền sọ

- Mở màng cứng, hút dịch não tủy để làm xẹp não

- Tùy thuộc chỉ định mà:

•  U ở nền sọ trước: phẫu tích u khỏi cấu trúc mạch máu, cắt cuống u, hút u bằng siêu âm
•  U ở nền sọ giữa: thường phải mài cánh nhỏ xương bướm, một số trường hợp phải mài mỏm yên trước để kiểm soát chảy máu, cắt điểm bám u, phẫu tích và hút u bằng siêu âm
•  U ở đỉnh xương đá, 2/3 trên rãnh trượt: mài đỉnh xương đá qua tam giác Kawase, phẫu tích cuống u, hút u.

- Cầm máu: bằng dao đốt lưỡng cực và chất cầm máu Floseal.

- Đóng màng cứng: có thể cần dùng miếng vá màng cứng nhân tạo, cân sọ hoặc cân đùi (tùy từng trường hợp).

- Cố định xương sọ

- Đóng vết mổ: cân, cơ, dưới da, da

VI.THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

1. Theo dõi:

•  Sau mổ người bệnh cần phải được điều trị và theo dõi tại phòng hồi tỉnh sau mổ để cai máy, rút ống nội khí quản.
•  Theo dõi chảy máu vết mổ, tình trạng tri giác, cơn co giật

2. Xử lý tai biến:

•  Chảy máu: tùy thuộc vào mức độ chảy máu nhiều hay ít mà có thể điều trị nội hoặc mổ lại để cầm máu.
•  Giãn não thất: dẫn lưu não thất ra ngoài.
•  Dò dịch não tủy qua vết mổ: chọc dẫn lưu dịch não tủy ở thắt lưng để giảm áp và dùng thuốc hoặc mổ lại để đóng chỗ hở màng cứng.
•  Phù não tiến triển: chụp cắt lớp để tìm nguyên nhân, và điều trị theo nguyên nhân.