Phẫu thuật thắt các mạch máu lớn ngoại vi - Bộ y tế 2017

I. ĐẠI CƯƠNG

•  Là phẫu thuật mạch máu hiếm gặp, chỉ định hạn chế trong số ít trường hợp
•  Mạch máu tổn thương cần được xử lý để cầm máu là chủ yếu.

II. CHỈ ĐỊNH

•  Cụt chấn thương vẫn đang chảy máu.
•  Chi thiếu máu không hồi phục có biểu hiện nhiễm độc, chưa có khả năng cắt cụt.
•  Vết thương, chấn thương hoặc nhiễm trùng mạch máu phía ngoại vi gây mất máu nhiều, không có khả năng cầm máu, mục đích là cầm máu tạm thời trước điều trị thực thụ.

III.CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Có biện pháp cầm máu hiệu quả khác.

IV.CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện: gồm 2 kíp

•  Kíp phẫu thuật: phẫu thuật viên chuyên khoa tim mạch, 1 đến 2 trợ thủ, 1 dụng cụ viên và 1 chạy ngoài.
•  Kíp gây mê: bác sĩ gây mê và 1 trợ thủ.

2. Người bệnh:

Chuẩn bị mổ theo quy trình mổ cấp cứu. Giải thích người bệnh và gia đình theo quy định (tổn thương nặng, nguy cơ cụt chi và tử vong). Hoàn thiện các biên bản pháp lý.

3. Phương tiện:

•  Dụng cụ phẫu thuật: Bộ dụng cụ phẫu thuật mạch máu
•  Phương tiện gây mê: Gây mê nội khí quản, tê tủy sống hoặc gây tê tại chỗ tùy trường hợp

4. Hồ sơ bệnh án:

- Hoàn chỉnh hồ sơ bệnh án theo quy định chung của phẫu thuật (siêu âm, xét nghiệm, x quang ...). Đầy đủ thủ tục pháp lý (xác nhận cấp cứu của bác sỹ trực trưởng tua, lãnh đạo...). Có thể hoàn thành các bước này sau nếu người bệnh tối cấp cứu.

- Các xét nghiệm cần thiết bao gồm:

•  X-quang ngực thẳng
•  Nhóm máu
•  Công thức máu toàn bộ
•  Chức năng đông máu cầm máu toàn bộ
•  Xét nghiệm đánh giá chức năng gan, thận
•  Điện giải đồ
•  Xét nghiệm nước tiểu

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Kiểm tra hồ sơ: đầy đủ theo quy định (hành chính, chuyên môn, pháp lý).

2. Kiểm tra người bệnh: đúng người (tên, tuổi ...), đúng bệnh.

3. Thực hiện kỹ thuật:

- Vô cảm và chuẩn bị người bệnh: Gây tê tại chỗ, gây tê tủy sống hoặc gây mê nội khí quản; theo dõi huyết áp và điện tim. Đặt thông tiểu, theo dõi huyết áp liên tục. Đặt tư thế phù hợp với vị trí mạch máu cần thắt; sát trùng; trải toan.

+ Tư thế cụ thể:

•  Thắt ĐM nách: Tay ngang 90 độ, kê gối dưới vai hoặc người bệnh nằm nghiêng 90 độ, tay treo vuông góc 90 độ.
•  Thắt ĐM cánh tay: người bệnh nằm ngửa tay ngang 90 độ, bàn tay để ngửa
•  Thắt ĐM đùi chung và đùi nông: người bệnh nằm ngửa.

- Kỹ thuật :

•  Rạch da theo đường đi của mạch máu (phụ thuộc vào mạch máu định thắt, có thể là đường ngang 1⁄2 giữa xương đòn/ bờ ngoài cơ ngực lớn với ĐM nách, ống cánh tay với ĐM cánh tay, đường nối giữa điểm giữa của dây chằng bẹn với điểm trong 1⁄2 giữa lồi cầu trong xương đùi với hai ĐM đùi chung và đùi nông).
•  Bộc lộ động mạch cần thắt.
•  Thắt mạch máu hai lần bằng các loại chỉ tốt nhất là không tiêu hoặc tiêu chậm.
•  Đặt dẫn lưu trong trường hợp cần thiết.
•  Đóng các vết mổ, kết thúc phẫu thuật.

VI.THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

1. Theo dõi:

•  Nhịp tim, mạch, huyết áp trong suốt quá trình phẫu thuật và hậu phẫu.
•  Cho kháng sinh điều trị dự phòng nhiễm khuẩn; truyền máu và các dung dịch thay thế máu ... tuỳ theo tình trạng huyết động và các thông số xét nghiệm.
•  Theo dõi biểu hiện thiếu máu cấp tính phía ngoại vi sau mổ.
•  Cho thuốc chống đông (heparin) ngay sau 6 - 8 giờ đầu sau mổ, nếu hết nguy cơ chảy máu và còn cần bảo tồn chi.

2. Xử trí tai biến:

•  Chảy máu: điều chỉnh đông máu. Chỉ định mổ lại cầm máu cấp cứu nếu máu phun thành tia qua vết mổ, có khối máu tụ lớn, có rối loạn huyết động.
•  Thiếu máu chi sau mổ: Có thể phục hồi lưu thông mạch hoặc cắt cụt tùy trường hợp.
•  Nhiễm trùng: Có thể tại chỗ hoặc toàn thân, xử trí từ nhẹ đến nặng bao gồm cắt chỉ cách quãng, mổ lại, thay mạch tráng bạc.
•  Các biến chứng của đông máu (tăng hoặc giảm đông): điều chỉnh thuốc chống đông.