Phẫu thuật lấy u sau phúc mạc - Bộ y tế 2017

I. ĐẠI CƯƠNG

 Phẫu thuật là phương pháp điều trị chính cho u sau phúc mạc với kết quả tương đối tốt. Phẫu thuật thường kèm theo cắt bỏ các tạng liên quan như: tụy, lách, đại tràng... nhằm đảm bảo lấy được hết tổ chức ung thư.

II. CHỈ ĐỊNH

•  Khối u sau phúc mạc đã được sinh thiết làm giải phẫu bệnh có chỉ định phẫu thuật như: sarcoma, schwanoma có triệu chứng lâm sàng...
•  Khối u không chẩn đoán được bản chất mô bệnh học bằng sinh thiết.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

•  Khối u được xác định là lymphoma.
•  Khối u không có khả năng lấy bỏ như: xâm lấn mạch máu lớn (động mạch chủ, tĩnh mạch chủ, động mạch mạc treo tràng trên), xâm lấn nhiều tạng, có di căn xa.
•  Thể trạng người bệnh không cho phép phẫu thuật.

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện:

Phẫu thuật viên ung thư, các phẫu thuật viên chuyên ngành tiêu hóa, gan mật tụy, tiết niệu, mạch máu, thần kinh và gây mê hồi sức có kinh nghiệm.

2. Người bệnh:

•  Các xét nghiệm cơ bản để chẩn đoán.
•  Chụp MSCT scanner hoặc MRI ổ bụng
•  Soi dạ dày, đại tràng
•  Sinh thiết khối u qua siêu âm hoặc CT scanner.
•  Chuẩn bị đại tràng trước mổ.

3. Phương tiện: Bộ đại phẫu tiêu hóa, phẫu thuật mạch máu, các phương tiện khác như dao điện, dao siêu âm.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Tư thế: Nằm ngửa, đặt sonde bàng quang.

2. Vô cảm: Gây mê nội khí quản

3. Kỹ thuật:

- Rạch da: đường trắng giữa trên và dưới rốn, hoặc đường dưới sườn.

- Thăm dò đánh giá thương tổn:

•  Đánh giá tình trạng ổ bụng, phúc mạc, các tạng trong ổ bụng
•  Đánh giá tổn thương: vị trí, kích thước, mức độ xâm lấn các tạng, khả năng cắt bỏ.

- Đưa ra chẩn đoán trong mổ và quyết định xử trí: lấy bỏ được u hay không, cắt những tạng nào kèm theo.

- Với u sau phúc mạc bên trái:

• Lật toàn bộ những tạng nằm phía trước mà u không xâm lấn vào sang bên phải, bao gồm: giải phóng đại tràng góc lách, mở mạc Toldt bên trái giải phóng đại tràng xuống cùng mạc treo, giải phóng lách-thân tụy và có thể cả thận khỏi thành bụng sau. Từ đó tiếp cận mặt trước và bên trái khối u cùng những tạng bị xâm lấn.
• Kiểm soát mạch máu vào khối u cũng như những tạng mà u xâm lấn (chẳng hạn như thân tụy, lách, thận trái, đại tràng trái) từ bờ trái động mạch chủ. Cần thận trọng tránh gây vết thương động tĩnh mạch chủ.
• Cắt cả khối u và những tạng bị xâm lấn có thể bắt đầu từ bờ trái hoặc bờ phải phẫu tích mặt sau u khỏi thành bụng.

- U sau phúc mạc bên phải:

• Lật các tạng phía trước u sang bên trái (tá tràng, đại tràng phải, thận phải) để tiếp cận u từ mặt trước và bờ phải.
• Kiểm soát mạch máu vào u và các tạng bị xâm lấn từ bờ phải tĩnh mạch chủ
• Lấy bỏ u cùng các tạng xâm lấn.
• Xử trí phối hợp: tùy theo từng trường hợp
• Phục hồi lưu thông tiêu hóa hoặc làm hậu môn nhân tạo trong trường hợp có cắt đại tràng.

- Khâu phục hồi hoặc đưa niệu quản ra da trong trường hợp phải cắt đoạn niệu quản.

- Cắt nối hoặc ghép đoạn mạch trong trường hợp u xâm lấn mạch máu.

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

1. Theo dõi:

•  Giống với hậu phẫu ổ bụng thông thường: mạch, nhiệt độ, huyết áp, hô hấp,...
•  Trong trường hợp có can thiệp đường tiêu hóa có thể cần nhịn ăn , nuôi dưỡng tĩnh mạch tới khi có lưu thông trở lại.
•  Sử dụng thuốc giảm đau, kháng sinh sau mổ.
•  Trong trường hợp cắt thận cần theo dõi nước tiểu và chức năng thận.

2. Xử trí tai biến:

•  Chảy máu trong ổ bụng: tùy theo mức độ mất máu mà quyết định bảo tồn hoặc mổ lại.
•  Apxe tồn dư trong ổ bụng: kháng sinh và dẫn lưu qua siêu âm ổ bụng.
•  Rò tiêu hóa, rò tụy sau mổ: điều trị bảo tồn, chăm sóc da tránh loét.
•  Rò nước tiểu do tổn thương niệu quản: đặt JJ niệu quản, dẫn lưu ổ bụng.