Lấy mạc nối lớn và mạc nối nhỏ - Bộ y tế 2017

I. ĐẠI CƯƠNG

• Phúc mạc thành là lá phúc mạc lót ở mặt sâu của thành bụng. Phúc mạc tạng là lá phúc mạc bao bọc mặt ngoài các tạng. Hai lá này liên tiếp với nhau tạo nên mạc treo, mạc dính và mạc chằng (là phần phúc mạc nối cơ quan với thành bụng). Mạc nối là phần phúc mạc nối hai cơ quan trong ổ bụng. Giữa hai lá của các mạc thường có mạch máu và thần kinh đi vào các tạng.
• Có nguồn gốc từ vách ngang đi từ gan đến dạ dày và tá tràng, tạo thành thành trước tiền đình túi mạc nối, gồm có hai lá trước và sau, hai lá này liên tiếp ở bờ phải của nó tạo thành bờ tự do của mạc nối nhỏ bao bọc lấy cuống gan. Phía trên mạc nối nhỏ bám vào cơ hoành, rãnh dây chằng tĩnh mạch của gan và cửa gan, phía dưới bám vào thực quản, bờ cong vị nhỏ, 2 -3 cm đầu tiên của tá tràng
• Do sự phát triển xuống dưới của túi mạc nối tạo thành, đi từ bờ cong vị lớn phủ lấy mặt trước quai ruột như một tạp đề, sau đó quặt lên trên vòng phía trên kết tràng ngang và dính với mạc treo kết tràng ngang đi đến thành bụng sau bao bọc tá tràng, tuỵ tạng cuối cùng dính vào cơ hoành. Mạc nối lớn là một hàng rào ngăn cản vi trùng, thường khu trú các ổ nhiễm trùng.

II. CHỈ ĐỊNH

Các trường hợp ung thư dạ dày, ung thư buồng trứng, ung thư phúc mạc...

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Chống chỉ định trong các trường hợp người bệnh có chống chỉ định gây mê, chưa sử dụng các phương pháp chẩn đoán không xâm lấn khác.

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện: Người thực hiện tiêu hóa.

2. Người bệnh:

• Hồ sơ bệnh án đầy đủ, chú ý phát hiện các bệnh phối hợp: tim mạch,
• huyết áp, đái đường, tiết niệu... tình trạng ruột sa, tình trạng tự chủ hậu môn.
• Được chuẩn bị như phẫu thuật thông thường, thụt sạch ngày hôm trước và sáng hôm phẫu thuật.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Lấy bỏ mạc nối lớn và giải phóng bờ cong lớn dạ dày

Công việc này không khó nhưng chú ý:

• Tránh tổn thương cung mạch của mạc treo đại tràng ngang.
• Bóc mạc nối lớn vể phía trái không kéo căng quá dễ làm rách lách.
• Lấy mạc nối lớn phía bên phải khi gần tới tá tràng nên dùng kéo tách giữa mạc treo đại tràng vơí mạc nối lớn, tới sát môn vị. Ở đây trong lớp tổ chức lỏng lẻo sẽ thấy: nhiều hạch bạch huyết mà cần cắt bỏ, thấy gốc động mạch vị mạc nối phải, kẹp, cắt và buộc động mạch này cùng với cụm hạch còn lại sát đầu tụy. Thực hiện tốt công việc trên chúng ta đã lấy được các hạch số 4,6 và một phần nhóm số 10 (cuống lách).

2. Cắt bỏ mạc nối nhỏ và lấy hạch vùng bờ cong nhỏ dạ dày

• Trợ thủ kéo dạ dày lên trên sẽ thấy gốc động mạch vành vị. Bộc lộ động mạch buộc động mạch sát với tụy bằng chỉ Lin. Sau đó kẹp cắt và khâu cầm máu bổ xung. Ở đây sẽ thấy hạch to nằm sát ngay gốc mạch máu cần nhẹ nhàng lấy bỏ nó.
• Tiếp tục cắt mạc nối nhỏ tới tâm vị rồi bóc mạc nối này từ phía tâm vị dọc bờ cong bé xuống quá vị trí dự định đường cắt dạ dày sẽ đi qua. Như vậy phần bờ cong bé để lại không có mạc nối nhỏ, để lộ lớp cơ, cần khâu vúi lại bằng một vài mối chỉ Lin. Sau thủ thuật này ta đã lấy được hạch số 1,3,7,8, 9.
• Tiếp tục kiểm tra và lấy hạch bạch huyết còn lại.

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

1. Theo dõi :

•  Thông thường như sau các trường hợp phẫu thuật bụng khác.
•  Cho ăn khi có lưu thông ruột. Tập luyện cơ tròn sau phẫu thuật.

2. Xử trí biến chứng :

•  Khâu vào mạch máu gây tụ máu: kiểm tra và khâu cầm máu.
•  Chảy máu từ thành bụng, do sót tổn thương: kiểm tra và cầm máu.