Phẫu thuật kết hợp xương gãy hở độ III trên và liên lồi cầu xương đùi - Bộ y tế 2017

I. ĐẠI CƯƠNG

- Gãy xương hở độ III (theo Gustilo): Là loại gãy hở mà vết thương phần mềm lớn trên 10cm, xương gãy phức tạp, có thể tổn thương mạch máu, thần kinh. Tiên lượng gãy xương hở độ III rất nặng, tỷ lệ cắt cụt cao. Bao gồm:

• Độ IIIA: Phần mềm dập nát nhưng còn che phủ được xương.
• Độ IIIB: Mất phần mềm rộng, lộ xương, phẫu thuật cần phải chuyển vạt (vạt cơ, vạt da- cân...) để che xương.
• Độ IIIC: Kèm theo tổn thương mạch và thần kinh

- Nguyên tắc chung của phẫu thuật kết hợp xương trong gãy hở độ III trên và liên lồi cầu (TLC, LLC) xương đùi là: Cắt lọc vết thương, làm sạch khớp gối, cố định xương vững, phục hồi mạch, thần kinh (nếu tổn thương), phòng và chống nhiễm khuẩn tốt.

II. CHỈ ĐỊNH

Gãy hở TLC, LLC xương đùi phải mổ cấp cứu. Tùy theo độ gãy hở mà có chỉ định riêng.

• Gãy hở độ IIIA: Cắt lọc phần mềm, phục hồi quan hệ khớp, kéo liên tục qua lồi củ trước xương chày.
• Gãy hở độ IIIB: Cắt lọc phần mềm, phục hồi quan hệ khớp, phẫu thuật chuyển vạt che xương-khớp, cố định ngoài hoặc kéo liên tục qua lồi củ trước xương chày.
• Gãy hở độ IIIC: Cắt lọc phần mềm, cố định ngoài để cố định xương và phục hồi mạch máu, thần kinh.

III. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện: Là phẫu thuật viên chấn thương chỉnh hình.

2. Người bệnh:

Được giải thích đầy đủ về bệnh, về cuộc phẫu thuật, các tai biến có thể gặp trong và sau mổ ( nhiễm trùng, hoại tử chi...). Người bệnh hoặc đại diện gia đình kí cam đoan chấp nhận mổ.

3. Phương tiện:

• Bộ dụng cụ đại phẫu.
• Bộ dụng cụ kết hợp xương chi dưới.
• Khung cố định ngoài, nẹp vít chuyên dùng các cỡ, kim Kirschner các loại

4. Hồ sơ bệnh án: Theo quy định của bộ Y tế.

IV. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Tư thế người bệnh: Nằm ngửa trên bàn mổ.

2. Vô cảm:

Gây tê tủy sống, ngoài màng cứng hoặc gây mê.

3. Kỹ thuật tiến hành:

- Đánh rửa vết thương sạch bằng xà phòng vô khuẩn với nước muối sinh lý.

- Ga-rô gốc chi- tốt, nhất với ga-rô hơi.

- Thì cắt lọc phần mềm: cắt lọc mép vết thương ít nhất 2 mm, cắt bỏ tổ chức dập nát, làm sạch khớp gối (lấy dị vật, máu tụ...). Rạch rộng vết thương, tiếp tục cắt lọc phần mềm và rửa vùng mổ bằng nhiều nước muối sinh lý. Kiểm tra mạch máu và thần kinh (gãy hở độ IIIC).

- Thì cố định xương: Làm sạch đầu xương bằng thìa nạo, kìm gặm xương. Rửa lại ổ mổ một lần nữa để đảm bảo khớp không còn dị vật.

+ Độ IIIA:

• Nếu mặt khớp di lệch: Sửa di lệch, cố định bằng các kim Kirschner.
• Xuyên kim Kirchsner qua lồi củ trước xương chày để kéo liên tục.

+ Độ IIIB:

• Nếu diện lộ xương ít: Dùng các vạt da-cân lân cận xoay chuyển để che xương. Nếu diện lộ xương nhiều: Dùng vạt cơ (cơ rộng, cơ sinh đôi...) chuyển để che.
• Dùng khung cố định ngoài hoặc kéo liên tục qua lồi củ trước xương chày để cố định xương.

+ Độ IIIC:

Cố định ngay xương vững bằng khung cố định ngoài.

- Phục hồi lưu thông mạch máu: khâu nối nếu vết thương bên, ghép mạch nếu mất đoạn.

- Tháo ga-rô để kiểm tra và cầm máu.

- Đặt dẫn lưu vết thương ( ngoài khớp).

- Phục hồi phần mềm.

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

• Lắp móng ngựa, kéo trên khung Braune với trọng lượng bằng 1/6-1/8 trọng lượng cơ thể người bệnh.
• Chảy máu sau mổ: Mở vết mổ lấy máu tụ, cầm máu, băng ép.
• Theo dõi hàng ngày mạch mu chân và mạch ống gót.
• Theo dõi và chăm sóc vết thương hàng ngày, nếu có nhiễm trùng: Tách vết thương, làm sạch và để hở.
• Kháng sinh toàn thân liều cao.
• Hướng dẫn cho người bệnh tập phục hồi chức năng cổ-bàn chân.