Phẫu thuật bắc cầu động mạch chủ bụng - động mạch tạng - Bộ y tế 2017

I. ĐẠI CƯƠNG

•  Là phẫu thuật mạch máu áp dụng cho các bệnh lý ảnh hưởng đến tưới máu tạng như tổn thương ĐM thân tạng, mạc treo tràng và thận.
•  Kỹ thuật yêu cầu sử dụng TM hiển hoặc mạch nhân tạo làm vật liệu thay thế mạch bệnh.

II. CHỈ ĐỊNH

•  Hẹp tắc hoặc lóc tách gây thiếu máu các mạch máu thân tạng, mạc treo tràng và thận.
•  Phồng ĐMCB ngang mức mạch tạng dự kiến làm can thiệp nội mạch bít nguyên ủy của các nhánh mạch tạng.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

•  Thể trạng người bệnh không cho phép (quá già yếu, nhiều bệnh nội khoa phối hợp nặng).
•  Có kèm bệnh lý ung thư đường tiêu hóa (chống chỉ định tương đối)
•  Hoại tử ruột không có khả năng hồi phục

IV.CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện: gồm 2 kíp

•  Kíp phẫu thuật: phẫu thuật viên chuyên khoa tim mạch, 2 trợ thủ, 1 dụng cụ viên và 1 chạy ngoài.
•  Kíp gây mê: bác sĩ gây mê và 1 trợ thủ.

2. Người bệnh:

Chuẩn bị mổ theo quy trình mổ phiên hoặc mổ cấp cứu. Giải thích người bệnh và gia đình theo quy định. Hoàn thiện các biên bản pháp lý.

3. Phương tiện:

•  Dụng cụ phẫu thuật: Bộ dụng cụ phẫu thuật mạch máu, cần có các dụng cụ chuyên dụng như kẹp mạch máu cỡ lớn (để kẹp ĐMC), kẹp mạch máu các cỡ, sonde Forgaty để lấy huyết khối trong trường hợp tắc mạch tạng. Chỉ phẫu thuật cần có chỉ mạch máu (prolene hoặc ethylene 4.0; 5.0; 6.0). Các loại chỉ khác cho phẫu thuật ổ bụng. Vật liệu mạch nhân tạo có thể dùng Dacron, Gor-tex hoặc mạch Dacron có tráng bạc (Silvergraft).
•  Phương tiện gây mê: Mê nội khí quản có giãn cơ.

4. Hồ sơ bệnh án:

- Hoàn chỉnh hồ sơ bệnh án theo quy định chung của phẫu thuật (siêu âm, xét nghiệm, x quang ...). Đầy đủ thủ tục pháp lý (xác nhận của bác sỹ trưởng tua, lãnh đạo...). Có thể hoàn thành các bước này sau nếu người bệnh tối cấp cứu.

- Các xét nghiệm cần thiết bao gồm:

•  X-quang ngực thẳng
•  ECG, siêu âm tim đánh giá thiếu máu cơ tim
•  Chức năng hô hấp
•  Nhóm máu
•  Công thức máu toàn bộ
•  Chức năng đông máu cầm máu toàn bộ
•  Xét nghiệm đánh giá chức năng gan, thận
•  Điện giải đồ
•  Xét nghiệm nước tiểu
•  Siêu âm mạch cảnh và mạch chi dưới hai bên

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Kiểm tra hồ sơ: đầy đủ theo quy định (hành chính, chuyên môn, pháp lý).

2. Kiểm tra người bệnh: đúng người (tên, tuổi ...), đúng bệnh.

3. Thực hiện kỹ thuật:

- Vô cảm và chuẩn bị người bệnh: Gây mê nội khí quản; theo dõi huyết áp và điện tim. Đặt thông tiểu, thông dạ dày, theo dõi huyết áp liên tục. Đặt đường truyền TM trung ương để theo dõi và bù dịch trong trường hợp cần thiết. Đặt tư thế người bệnh nằm ngửa, có kê gối đệm ngang mũi ức; sát trùng bộc lộ toàn bộ ổ bụng và hai bẹn; trải toan.

- Kỹ thuật :

• Mở bụng đường trắng giữa trên và dưới rốn
• Đánh giá các tạng trong ổ bụng (khả năng bảo tồn?).
• Vén ruột ra khỏi phẫu trường, trong trường hợp đưa ruột ra ngoài ổ bụng cần giữ ấm và chống căng, xoắn cho cuống mạch mạc treo tràng trên.
• Bộc lộ ĐMCB: Mở phúc mạc lá thành vị trí dây chằng tá hỗng tràng, lật góc treitz và D4 tá tràng sang phải để bộc lộ ĐMCB sát ĐM thận. Bộc lộ vị trí thay mạch phía dưới phụ thuộc vào hình thái khối phồng hoặc chiều dài mạch bị tắc. Có thể bộc lộ
• ĐMCB đoạn ngã ba chủ chậu, ĐM chậu gốc, ĐM chậu ngoài hoặc ĐM đùi chung hai bên. (Cần lưu ý tách riêng niệu quản khi bộc lộ ĐM chậu).
• Bộc lộ các ĐM tạng sau phúc mạc: ĐM mạc treo tràng trên ở bờ dưới tụy, phía trên D3 tá tràng, ĐM thận 2 bên ở rốn thận hai bên, ĐM thân tạng ở bờ trên của tụy.
• Rạch da đùi để lấy TM hiển theo đường đi của TM hiển lớn, có thể rạch liên tục hoặc cách quãng (trong trường hợp bắc cầu bằng TM hiển).
• Heparin toàn thân liều 50UI/kg.
• Kẹp ĐMCB để làm miệng nối đầu gần (proximal) của mạch nhân tạo hoặc TM hiển vào ĐMCB. Có thể bắc cầu vào ĐM chậu gốc hai bên nếu có tổn thương của ĐMCB.
• Làm miệng nối đầu xa (distal) vào các mạch tạng tương ứng nếu cần thiết.
• Đặt dẫn lưu trong trường hợp cần thiết.
• Khâu lại phúc mạc lá thành.
• Lau rửa, xếp ruột.
• Đóng các vết mổ, kết thúc phẫu thuật.

VI.THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

1. Theo dõi:

•  Nhịp tim, mạch, huyết áp, áp lực TM trung ương trong suốt quá trình phẫu thuật và hậu phẫu.
•  Cho kháng sinh điều trị dự phòng nhiễm khuẩn; truyền máu và các dung dịch thay thế máu ... tuỳ theo tình trạng huyết động và các thông số xét nghiệm.
•  Cho thuốc chống đông (heparin) ngay sau 6 - 8 giờ đầu sau mổ nếu mạch máu xơ vữa nặng, hết nguy cơ chảy máu.

2. Xử trí tai biến:

•  Chảy máu: điều chỉnh đông máu. Chỉ định mổ lại cầm máu cấp cứu nếu có khối máu tụ lớn, có rối loạn huyết động.
•  Tắc mạch sau mổ: Do không xử lý hết (bỏ sót) tổn thương, kỹ thuật khâu phục hồi lưu thông mạch hoặc sử dụng thuốc chống đông chưa hợp lý. Có thể gây thiếu máu tạng, hoại tử ruột. can thiệp phụ thuộc mức độ thiếu máu. Phải mổ lại cắt ruột nếu có viêm phúc mạc do hoại tử ruột.
•  Nhiễm trùng: Có thể tại chỗ hoặc toàn thân, xử trí từ nhẹ đến nặng bao gồm cắt chỉ cách quãng, mổ lại, thắt mạch và bắc cầu bằng homograft.
•  Các biến chứng của đông máu (tăng hoặc giảm đông): điều chỉnh thuốc chống đông.