Phẫu thuật điều trị vết thương ngực - bụng qua đường bụng - Bộ y tế 2017

I. ĐẠI CƯƠNG

•  Vết thương ngực - bụng là một hình thái phức tạp của vết thương ngực hở. Bao gồm thương tổn ở ngực, cơ hoành và thương tổn ở bụng.
•  Triệu chứng thường không rõ ràng nên dễ bỏ sót thương tổn trong ổ bụng nếu không thăm khám kỹ.
•  Xử trí thường phức tạp do phải nhận định và xử trí cùng lúc thương tổn của cả ngực và bụng.
•  Xử trí thương tổn qua đường bụng trong trường hợp chẩn đoán chắc chắn vết thương ngực - bụng.

II. CHỈ ĐỊNH

Tất cả các trường hợp được chẩn đoán vết thương ngực - bụng dựa vào lâm sàng và cận lâm sàng.

III.CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Không có chống chỉ định nhưng cần thận trọng chỉ định mổ khi:

•  Người bệnh có phổi bên đối diện thương tổn mà không thể tiến hành thông khí một phổi hoặc khoang màng phổi dính gây khó khăn cho phẫu thuật.
•  Có các bệnh toàn thân nặng như: đang có tình trạng huyết động sau chấn thương không ổn định, bệnh mãn tính nặng, bệnh máu, chấn thương ngực cũ trước đó...

IV.CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện: gồm 2 kíp

•  Kíp phẫu thuật: phẫu thuật viên chuyên khoa, 2 trợ thủ, 1 dụng cụ viên và 1 chạy ngoài chuyên khoa.
•  Kíp gây mê chuyên khoa: bác sĩ gây mê và 1-2 trợ thủ.

2. Người bệnh:

Chuẩn bị mổ tối đa có thể được vì thường là mổ trong điều kiện cấp cứu (nhất là khâu vệ sinh, kháng sinh dự phòng). Khám gây mê hồi sức trong phòng mổ. Giải thích người bệnh và gia đình theo quy định. Hoàn thiện các biên bản pháp lý.

3. Phương tiện:

- Dụng cụ phẫu thuật:

•  Bộ dụng cụ mở và đóng ngực (banh sườn, chỉ xiết sườn ...)
•  Bộ dụng cụ đại phẫu cho phẫu thuật lồng ngực thông thường.
•  Bộ dụng cụ đại phẫu cho phẫu thuật ổ bụng thông thường

- Phương tiện gây mê:

• Bộ dụng cụ phục vụ gây mê mổ ngực và mổ bụng. Các thuốc gây mê và hồi sức tim mạch. Ống nội khí quản hai nòng (Carlens)...

4. Hồ sơ bệnh án:

Hoàn chỉnh hồ sơ bệnh án theo quy định chung. Đầy đủ thủ tục pháp lý.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Tư thế: Người bệnh nằm ngửa.

2. Vô cảm: Gây mê nội khí quản 2 nòng; theo dõi điện tim và bão hoà ô xy mao mạch (SpO2) liên tục. Đặt 2 đường truyền tĩnh mạch trung ương và ngoại vi. Thở máy có ô-xy hỗ trợ 100%.

3. Kỹ thuật:

- Đặt dẫn lưu màng phổi và khâu kín vết thương ngực

- Mở bụng tìm và xử trí các thương tổn trong ổ bụng. Nếu không có thương tổn các tạng trong ổ bụng thì khâu kín cơ hoành và đóng bụng.

- Nếu có thủng tạng rỗng thì cần tránh nguy cơ nhiễm trùng khoang màng phổi thì cần:

•  Với phẫu thuật viên có kinh nghiệm: Mở rộng chỗ rách cơ hoành bơm rửa sạch khoang màng phổi bằng huyết thanh pha Betadine và thám sát tổn thương trong khoang màng phổi.
•  Với phẫu thuật viên khác: Xử trí các thương tổn trong ổ bụng, khâu kín cơ hoành, đóng bụng và xử trí các thương tổn cũng như bơm rửa khoang màng phổi theo một đường mở ngực riêng.

VI.THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

1. Theo dõi:

•  Xét nghiệm hồng cầu, hematocrit ngay sau khi về bệnh phòng nếu có mất máu.
•  Theo dõi mạch, huyết áp, hô hấp, dẫn lưu.
•  Cho kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn đường tĩnh mạch, giảm đau; truyền máu và các dung dịch thay thế máu ... tuỳ theo tình trạng huyết động và các thông số xét nghiệm.
•  Lí liệu pháp hô hấp ngay từ ngày đầu sau mổ.

2. Xử trí tai biến:

•  Chảy máu sau mổ: Do sót thương tổn trong ngực hoặc trong bụng. Chỉ định mổ lại cầm máu cấp cứu nếu chảy > 100 ml/giờ + rối loạn huyết động; hoặc > 200 ml/giờ trong 3 giờ liền đối với dẫn lưu màng phổi.
•  Xẹp phổi sau mổ: do người bệnh không thở tốt và bít tắc đờm rãi sau mổ. Lâm sàng người bệnh khó thở, sốt, nghe rì rào phế nang giảm; x-quang có hình ảnh xẹp phổi. Cần phải giảm đau tốt cho người bệnh, kháng sinh toàn thân, người bệnh cần ngồi dậy sớm, vỗ rung và ho khạc đờm rãi. Nếu cần có thể soi hút phế quản.
•  Các biến chứng về ổ bụng đặc biệt là khi bỏ sót thương tổn trong ổ bụng hoặc xử trí ở giai đoạn muộn do không chẩn đoán được khi vào viện.
•  Suy hô hấp do liệt hoành sau mổ khi mổ cắt phải thần kinh hoành. Cần phục hồi chức năng sau mổ tốt, cai máy thở dần, hoặc phẫu thuật khâu gấp nếp cơ hoành.
•  Nhiễm trùng vết mổ.