Phẫu thuật nội soi lồng ngực điều trị thoát vị cơ hoành qua lỗ sau bên - Bộ y tế 2017

I. ĐẠI CƯƠNG

•  Thoát vị cơ hoành bẩm sinh (TVCH) qua lỗ sau bên hay còn gọi là thoát vị qua lỗ Bochdaleck là sự di chuyển của các tạng nằm trong ổ bụng như dạ dày, ruột non, đại tràng, gan, lách lên trên lồng ngực.
•  Tỉ lệ gặp TVCH bẩm sinh qua lỗ sau bên là 2,4 trường hợp/10000 trẻ sinh. Nữ mắc bệnh nhiều hơn nam.
•  Khoảng 80% TVCH xảy ra ở bên trái và 20% ở bên phải, TVCH cả hai bên rất hiếm gặp. Năm 1901, Aue lần đầu tiên phẫu thuật thành công cho bệnh nhân 18 tuổi và phải 45 năm sau Gross lần đầu tiên mổ thành công cho một trẻ sơ sinh chưa đến 24 giờ tuổi.
•  Tỉ lệ tử vong của người bệnh bị TVCH bẩm sinh vẫn còn cao, đặc biệt là những trường hợp có biểu hiện lâm sàng sớm ngay sau sinh là 25% - 44%. Năm 1995, Silen lần đầu tiên thực hiện phẫu thuật nội soi lồng ngực (PTNSLN) cho một trẻ tuổi vị thành niên bị TVCH. Năm 2001 Becmeur thực hiện PTNSLN điều trị TVCH cho trẻ 8,3 tháng, Nguyễn Thanh Liêm thực hiện PTNSLN cho một người bệnh TVCHBS 3 tháng tuổi và năm 2002 lần đầu tiên thực hiện PTNSLN thành công để điều trị TVCH ở trẻ sơ sinh.

II. CHỈ ĐỊNH

• Cho mọi trường hợp thoát vị cơ hoành sau bên có tình trạng khí máu và huyết động ổn định với hồi sức và thở máy.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

• Người bệnh có tình trạng khí máu và huyết động không đáp ứng nội soi khi có bơm áp lực khí CO2 vào lồng ngực, mặc dù đã được hồi sức tích cực.
• Cân nhắc cho các người bệnh có cân nặng thấp < 2000g.

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

•  Kíp mổ gồm phẫu thuật viên chính cùng hai phụ phẫu thuật. Kíp gây mê hồi sức là các thầy thuốc chuyên khoa Gây mê- hồi sức có kinh nghiệm về phẫu thuật nội soi lồng ngực trẻ em.
•  Dụng cụ viên được đào tạo và thành thạo về nội soi.

2. Phương tiện

•  Hệ thống phẫu thuật nội soi có kèm theo hệ thống bơm CO2 tự động có sưởi ấm khí.
•  Ống nội soi cứng 5mm 30 độ; 0 độ và các trocar 5mm.
•  Panh Kely 5mm, panh cặp ruột 5mm, kìm kẹp kim 5mm, que đẩy chỉ 5mm, chỉ khâu Ethibon 2/0 và 3/0; Chỉ Prolene số 3-4/0, Vicryl 5-6/0; Mảnhghép - Neuropath các cỡ.
•   Bộ phẫu thuật ổ bụng, lồng ngực trẻ em quy ước

3. Người bệnh

•  Được khám, chẩn đoán, tư vấn, thực hiện các xét nghiệm cần thiết trong giới hạn và đã có cam kết phẫu thuật.
•  Thở máy nếu có suy hô hấp và độ bão hoà Oxy <90%
•  Điều chỉnh thăng bằng kiềm toan nếu có rối loạn
•  Điều trị tăng áp lực động mạch phổi nếu có.
•  Đặt lưu ống thông hậu môn.
•  Thời gian hồi sức ít nhất nên là từ 24 giờ trở lên.

4. Hồ sơ bệnh án

• Bệnh án có đủ các tài liệu chẩn đoán hình ảnh, xét nghiệm và các đánh giá chức năng sống, siêu âm tim, áp lực động mạch phổi... khi vào viện, trước mổ.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Kiểm tra hồ sơ

• Họ tên người bệnh, tuổi, bố, mẹ, địa chỉ, số điện thoại liên hệ, các chỉ số xét nghiệm, chẩn đoán, chỉ định điều trị, phương pháp phẫu thuật dự kiến, bệnh lí kèm theo, tình trạng dị ứng, cam kết trước phẫu thuật.

2. Kiểm tra người bệnh

• Họ và tên, tuổi, mã số, tên bố, mẹ.

3. Thực hiện kỹ thuật

- Người bệnh được Bác sĩ Gây mê hồi sức đánh giá, gây mê nội khí quản, thiết lập các đường kiểm soát.

- Tư thế người bệnh nằm chân về phía màn hình, đầu hướng về phía phẫu thuật viên, người bệnh nằm nghiêng 60 độ về phía đối diện, có gối kê ngực cao bên đối diện. Đầu hạ thấp.

- Phẫu thuật viên đứng phía đầu người bệnh, phụ mổ một đứng bên phải, phụ mổ hai đứng phía chân người bệnh. Dụng cụ viên đứng bên trái phẫu thuật viên.

- Kỹ thuật mổ

•  Vị trí trocar (Hình 1)
•  Trocar thứ nhất cho ống soi ở khoang liên sườn 3 đường nách giữa.
•  Trocar thứ hai ở khoang liên sườn 4 đường nách trước.
•  Trocar thứ 3 ở khoang liên sườn 4 phía sau góc dưới xương bả vai
•  Trocar thứ 4 ở khoang liên sườn 8 đường nách giữa khi cần thiết.

- Áp lực bơm CO2: Bắt đầu bằng áp lực 4 mmHg, lưu lượng 1L/phút. Áp lực có thể tăng lên đến 8 mmHg nếu đẩy ruột xuống bụng khó khăn.

Hình 1: Vị trí đặt các trocar.

- Các thì phẫu thuật

•  Đặt trocar. Bơm khí với áp lực từ 4 - 8 mmHg. Đặt trocar thứ 2,3.
•  Đánh giá thương tổn, đẩy các thành phần thoát vị vào ổ bụng. Bắt đầu bằng ruột non, đại tràng và cuối cùng là lách nếu có.

- Nếu thoát vị có bao thoát vị: có thể cắt màng bọc rồi khâu 2 mép cơ hoành hoặc khâu gấp nếp. Khâu bằng chỉ Ethibon 2/0 hoặc 3/0. Các nút buộc làm từ trong hay bên ngoài. Có thể dùng mảnh ghép khi lỗ thương tổn lớn hay kết hợp khâu vào thành ngực (Hình 2).

Hình 2: Kỹ thuật khâu tạo hình cơ hoành có khâu thành ngực.

- Rửa lồng ngực, có thể đặt dẫn lưu khi cần.

- Rút khâu lại các lỗ trocar.

- Kết thúc phẫu thuật, chuyển người bệnh lại khoa Hồi sức.

- Thông báo tình trạng người bệnh trong quá trình phẫu thuật với gia đình người bệnh.

VI. THEO DÕI

•  Hồi sức, bảo đảm cân bằng toan kiềm, chức năng sống.
•  Chụp ngực thẳng sau mổ đánh giá vòm hoành.
•  Tình trạng dịch, khí khoang màng phổi.
•  Tình trạng lưu thông ruột.

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

•  Chảy máu: kiểm tra chức năng đông máu, phẫu thuật lại khi cần.
•  Thương tổn đường tiêu hóa: phẫu thuật lại.
•  Tái phát: cần hồi sức phẫu thuật lại.