Phẫu thuật điều trị thoát vị hoành bẩm sinh - Bộ y tế 2017

I. ĐẠI CƯƠNG

1. Định nghĩa

• Thoát vị hoành bẩm sinh biểu hiện bởi sự khiếm khuyết của cơ hoành mà qua đó một hoặc nhiều cơ quan trong ổ bụng như ruột, dạ dày, lách, gan... chui lên lồng ngực.
• Trẻ bị thoát vị hoành bẩm sinh thường kèm với suy hô hấp ở nhiều mức độ khác nhau (trẻ không thở hiệu quả) vì phổi và mạch máu phổi bên thoát vị hoành kém phát triển.

2. Tần suất

•  Tỷ lệ 1/2.000 – 1/5.000 trẻ sinh sống
•  80% là thoát vị hoành ở bên trái (khe Bochdalek), dưới 5% là thoát vị hoành 2 bên, 15% là thoát vị bên phải. Một số hiếm gặp thoát vị hoành phía trước (qua khe Morgagni)

II. CHẨN ĐOÁN

1. Lâm sàng

•  Bệnh thường gặp do yếu tố bẩm sinh gây khuyết một phần hay toàn bộ cơ hoành
•  Dấu hiệu suy hô hấp: thở nhanh, tím tái, có thể xảy ra sớm ngay sau sinh hoặc vài giờ sau sinh thậm chí xảy ra muộn hơn với tình trạng viêm phổi tái phát.
•  Khám ngực: nghe phổi thấy rì rào phế nang giảm một bên, tiếng nhu động ruột trong lồng ngực, tiếng tim ở mỏm tim lệch phải.
•  Bụng lõm xẹp

2. Cận lâm sàng

• X quang phổi có bóng hơi dạ dày hay ruột trong lồng ngực, trung thất bị đẩy về bên đối diện, không thấy vòm hoành.
• X quang dạ dày cản quang: chỉ định trong trường hợp X quang phổi chưa xác định chẩn đoán. Trong trường hợp này thấy thuốc cản quang trong dạ dày, ruột nằm trong lồng ngực.
• Siêu âm ngực bụng: thấy hình ảnh một số cơ quan trong ổ bụng nằm trong lồng ngực.
• Siêu âm tim: tim lệch phải, đánh giá áp lực động mạch phổi, tìm dị tật tim bẩm sinh phối hợp.
• Khí máu động mạch cũng cần thiết khi bệnh nhi có suy hô hấp.

III. CHỈ ĐỊNH

• Đây là một dị tật bẩm sinh cần phải phẫu thuật nhưng không phải là phẫu thuật cấp cứu.
• Các bác sĩ khoa hồi sức, bác sĩ gây mê và bác sĩ phẫu thuật viên sẽ hội ý với nhau để quyết định thời điểm phẫu thuật tốt nhất cho trẻ.

IV.CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Tình trạng lâm sàng không ổn định như rối loạn khí máu động mạch và tình trạng cao áp phổi

V. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện:

•  Đánh giá tình trạng người bệnh trước mổ: mức độ suy hô hấp, dị tật kèm theo (20%), viêm phổi, vàng da, nhiễm trùng huyết...
•  Hỗ trợ hô hấp: chỉ giúp thở bằng ống nội khí quản, không giúp thở bằng mặt nạ vì khí vào đường tiêu hóa gây chèn ép phổi trầm trọng hơn
•  Thiết lập đường truyền tĩnh mạch.
•  Điều chỉnh rối loạn điện giải, toan kiềm, phát hiện và điều trị hạ đường huyết.
•  Kháng sinh dự phòng, vitamin K tĩnh mạch

2. Người bệnh:

•  Giữ ấm
•  Nằm đầu cao 300, nằm nghiêng bên thoát vị để giảm chèn ép phổi.
•  Nhịn bú, đặt ống thông dạ dày để giảm chèn ép phổi do căng dạ dày.

3. Chuẩn bị dụng cụ:

•  Có thể thực hiện phẫu thuật nội soi hay mổ mở
•  Mổ nội soi: dàn máy mổ nội soi, camera góc nhìn 30o, trocart 10mm, 5mm, kim, chỉ khâu tiêu chậm, tấm lưới nhân tạo...
•  Mổ mở: bộ dụng cụ mổ bụng trung phẫu, kim, chỉ tiêu chậm, tấm lưới nhân tạo để sử dụng trong trường hợp cơ hoành có lỗ thoát vị lớn.

VI.CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

- Mục đích của phẫu thuật là đưa tạng thoát vị trở lại ổ bụng và phục hồi cơ hoành.

- Người bệnh nằm ngửa, đầu và ngực cao, chân thấp để dễ đầy các tạng chui lên ngực trở lại bụng.

- Gây mê nội khí quản, giãn cơ.

- Trải toan che kín, chỉ hở vùng phẫu thuật

+ Thì 1: mở bụng, thăm dò

• Mổ mở: rạch da vào ổ bụng đường trắng giữa trên rốn. Dùng toan nhỏ bọc vết mổ. Mở rộng ổ bụng bằng van tự động để thăm dò ổ bụng.
• Mổ nội soi: đặt trocar 10mm qua rốn, bơm hơi để đưa camera vào ổ bụng thăn dò. Đặt tiếp 2 trocart 5mm ở dưới bờ sườn 2 bên để đưa dụng cụ vào phẫu thuật.

+ Thì 2: đẩy các tạng thoát vị lên ngực trở lại ổ bụng

+ Thì 3: khâu phục hồi lỗ cơ hoành

•  Khâu lỗ thoát vị bằng chỉ không tiêu
•  Nếu lỗ thoát vị khá lớn hoặc khiếm khuyết cả cơ hoành: bác sĩ phẫu thuật viên phải sử dụng tấm ghép nhân tạo hay tự thân như cân cơ, vạt cơ gần đó để thay thế cơ hoành.

- Đóng bụng, rút trocar, kết thúc phẫu thuật

VII. CHĂM SÓC VÀ THEO DÕI SAU MỔ

• Sau phẫu thuật, bé được chuyển về khoa hồi sức
• Giữ ấm, nằm đầu cao, hỗ trợ hô hấp
• Tiếp tục kháng sinh tĩnh mạch 7 -10 ngày.
• Nhịn ăn đường tiêu hóa, nuôi ăn tĩnh mạch hoàn toàn từ 2 -3 ngày, sau đó nuôi ăn đường miệng hoặc qua ống thông dạ dày
• Kiểm tra khí máu 1 giờ sau mổ, và X quang phổi 6 giờ sau mổ.
• Điều trị cao áp động mạch phổi, trào ngược dạ dày thực quản nếu có.
• Chăm sóc vết thương mỗi ngày và cắt chỉ sau 07 ngày.

VIII. BIẾN CHỨNG VÀ XỬ TRÍ BIẾN CHỨNG

• Tràn khí màng phổi, xẹp phổi: dẫn lưu khí khoang màng phổi, thở máy.
• Nhiễm trùng như viêm phổi, nhiễm trùng huyết, nhiễm trùng tiểu...: làm kháng sinh đồ và điều trị kháng sinh.
• Thoát vị hoành tái phát (5 - 20%) các trường hợp thoát vị hoành bẩm sinh điều trị phẫu thuật nói chung, và khoảng 30 % cho các trường hợp dùng mảnh ghép nhân tạo.