Nong màng ngoài tim bằng bóng trong điều trị tràn dịch màng ngoài tim mạn tính - Bộ y tế 2014

I. ĐẠI CƯƠNG

Tràn dịch màng ngoài tim tái phát do các bệnh ác tính hoặc đôi khi không rõ căn nguyên làm người bệnh phải tái nhập viện nhiều lần, thời gian nằm viện dẫn lưu dịch kéo dài, có thể gây nguy hiểm tính mạng trong bệnh cảnh ép tim nếu không được dẫn lưu kịp thời, trước đây thường được chỉ định mở màng tim tối thiểu bằng phẫu thuật. Nong màng ngoài tim bằng bóng qua da là kỹ thuật đưa ống thông đầu có bóng vào khoang màng ngoài tim và nong màng ngoài tim (lá thành) tạo thành một cửa sổ để dẫn lưu dịch màng ngoài tim vào lớp trung mạc cho thấm dịch về hệ bạch huyết. Kỹ thuật này được tiến hành thay thế cho phẫu thuật có tỷ lệ thành công cao, ít biến chứng, thời gian nằm viện ngắn, ít đau, không có sẹo trên ngực, và có thể thực hiện trong các trường hợp nguy cơ cao như người suy kiệt nặng, bệnh phổi phối hợp nguy cơ cao khi phẫu thuật.

II. CHỈ ĐỊNH

• Người bệnh tràn dịch màng ngoài tim (TDMT) tái phát do các bệnh ác tính.
• Tràn dịch màng ngoài tim không rõ nguyên nhân tái phát nhiều lần.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

•  TDMT do các nguyên nhân đã rõ như nhiễm trùng, tràn mủ màng tim...
•  Người bệnh có tình trạng rối loạn đông máu, rối loạn số lượng và chức năng tiểu cầu.

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

•  02 bác sĩ chuyên ngành tim mạch can thiệp.
•  01 điều dường và 01 kỹ thuật viên có kinh nghiệm về tim mạch can thiệp.

2. Người bệnh

•  Người bệnh được giải thích đầy đủ về thủ thuật và ký vào bản cam kết thực hiện thủ thuật.
•  Dùng các thuốc giảm đau, an thần trước thủ thuật: có thể cho morphin, truyền perfalgan...
•  Thủ thuật được tiến hành tại phòng tim mạch can thiệp, người bệnh được bố trí nằm đầu cao trên bàn can thiệp (đầu cao 300).
•  Gắn điện tâm đồ, kẹp máy theo dõi SpO2...
•  Thở oxy đầy đủ.
•  Thiết lập một đường truyền tĩnh mạch tốt và một đường tĩnh mạch để đưa các thuốc giảm đau, an thần.

3. Phương tiện

- Bàn để dụng cụ: bao gồm bộ bát vô khuẩn, áo phẫu thuật, găng tay.

- Gạc vô khuẩn; bơm 5 ml, 10 ml, 20 ml, 50 ml; dụng cụ ba chạc.

- Dụng cụ mở thiết lập đường vào khoang màng ngoài tim (kim chọc dẫn lưu dịch màng ngoài tim, guidewire, introducer sheath).

- Thuốc sử dụng trong thủ thuật: thuốc giảm đau (morphin, perfalgan), thuốc gây tê tại chỗ.

- Thuốc cản quang: pha với nước muối sinh lý với tỉ lệ 1:5.

- Dụng cụ nong màng ngoài tim:

•  Bóng nong là bóng Inoue, hoặc bóng nong ngoại biên.
•  Guide Wire loại cứng.
•  Que nong (dilator).

- Ống thông dạng pigtail để dẫn lưu.

- Kim chỉ khâu vị trí nong màng tim.

4. Hồ sơ bệnh án

Được hoàn thiện theo quy định của Bộ Y tế.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

•  Nong màng ngoài tim bằng bóng được thực hiện tại phòng can thiệp tim mạch dưới hướng dẫn của màng hình quang tăng sáng và máy siêu âm tim.
•  Người bệnh được đặt tư thế nằm đầu dốc cao 300.
•  Sát khuẩn vị trí đường vào khoang màng ngoài tim: vị trí dưới mũi ức (đường Marphan).
•  Người bệnh được dùng atropin 0,25 mg từ 0,5-1 mg tiêm bắp để tránh hiện tượng cường phế vị trong khi làm thủ thuật.
•  Gây tê tại chỗ bằng lidocain 2%, an thần và giảm đau toàn thân bằng morphin, perfalgan truyền liên tục trong lúc làm thủ thuật.
•  Chọc dịch màng tim đường dưới mũi ức giống cách chọc màng tim thông thường.
•  Đưa 1 guide wire 0,35 inch vào trong khoang màng tim, dùng que nong rộng đường vào.
•  Đưa ống thông pigtail 6-8 F vào khoang màng tim qua guide wire.
•  Lấy ra khoảng 500 ml dịch để làm giảm triệu chứng và cải thiện huyết động cho người bệnh (khi người bệnh bị tràn dịch nhiều).
•  Bơm vào khoang màng tim 5 ml thuốc cản quang qua pigtail để xác định rõ khoang màng tim.
•  Rút pigtail vẫn lưu wire ở trong khoang màng tim.
•  Đưa que nong (dilator 14 F) vào khoang màng tim nong làm rộng đường vào khoang màng tim.
•  Sau đó đưa bóng nong (đường kính 24-26 mm) qua guidewire vào khoang
• màng ngoài tim.
•  Xác định vị trí bóng nong bằng cách bơm nhẹ bóng, đảm bảo eo bóng nằm đúng vị trí lá thành màng ngoài tim (đối với bóng Inoue), bóng nằm giữa màng tim với bóng ngoại biên.
•  Sau đó bơm bóng nở tối đa (khoảng 3 cm). Bơm bóng tối đa là khi phần eo của bóng mất đi.
•  Bơm bóng thêm 2-3 lần nữa để đạt hiệu quả tối ưu.
•  Rút bóng nong ra, lưu guidewire.

Hình 1. Quá trình nong bóng màng ngoài tim dưới màn tăng sáng

•  Đưa pigtail vào lại khoang màng tim, đặt pigtail ở vị trí thấp nhất của quả tim.
•  Bơm rửa và rút hết dịch trong khoang màng tim ra để hạn chế tình trạng viêm màng ngoài tim do thuốc cản quang.
•  Lưu ống thông pigtail để dẫn lưu nốt chỗ dịch trong khoang màng tim bằng cách nối với hệ thống hút áp lực âm liên tục.
•  Khâu vị trí nong bóng và cố định pigtail dẫn lưu.

VI. THEO DÕI

•  Hút áp lực âm liên tục dẫn lưu màng tim.
•  Theo dõi lượng dịch qua dẫn lưu.
•  Siêu âm tim đánh giá dịch màng tim, màng bụng, màng phổi 2 bên.
•  Rút dẫn lưu khi dịch ra < 75 ml/24 giờ.
•  48 giờ sau khi rút dẫn lưu, siêu âm tim đánh giá dịch màng tim tái phát, dịch màng phổi, dịch màng bụng.
•  Tất cả người bệnh đều được dùng colchicin 1 mg trong vòng 1 tháng sau thủ thuật để góp phần hạn chế tái phát dịch màng tim do cơ chế phản ứng viêm.

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

•  Cường phế vị do đau: nhịp tim chậm, huyết áp tụt, cần phát hiện sớm, cho atropin và truyền dịch đầy đủ.
•  Ngừng tim do kích thích đám rối dương.
•  Nhiễm trùng: tại chỗ chọc hoặc toàn thân, theo dõi, dùng kháng sinh sớm.
•  Biến chứng chảy máu nặng do ảnh hưởng đến động mạch nhỏ lân cận: có thể phải can thiệp ngoại khoa.
•  Suy hô hấp do các thuốc giảm đau...
•  Chấn thương tim phổi: do nong thô bạo, cần phát hiện vị trí và can thiệp ngoại khoa nếu cần.