Gây mê nội khí quản phẫu thuật nội soi bóc màng ngoài tim (tràn dịch màng ngoài tim)

I. ĐẠI CƯƠNG

Là kỹ thuật gây mê toàn thân có đặt nội khí quản với mục đích kiểm soát hô hấp trong suốt cuộc phẫu thuật và hồi sức sau phẫu thuật nội soi bóc màng ngoài tim (tràn dịch màng ngoài tim ).

II. CHỈ ĐỊNH

• Người bệnh có chỉ định phẫu thuật nội soi bóc màng ngoài tim (tràn dịch màng ngoài tim ).

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH TƯƠNG ĐỐI

•  Người bệnh không đồng ý
•  Không đủ phương tiện gây mê, hồi sức
•  Không thành thạo kĩ thuật

VIII. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện kỹ thuật

•  Bác sĩ, điều dưỡng viên chuyên khoa gây mê hồi sức.

2. Phương tiện:

•  Hệ thống máy gây mê kèm thở, nguồn oxy bóp tay, máy theo dõi chức năng sống (ECG, huyết áp động mạch xâm lấn và không xâm lấn, SpO2, EtCO2, nhịp thở, nhiệt độ, áp lực tĩnh mạch trung tâm,...), máy phá rung tim, máy hút...
•  Đèn soi thanh quản, ống nội khí quản các cỡ, ống hút, mặt nạ (mask), bóng bóp, canul miệng hầu, kìm Magill, mandrin mềm.
•  Lidocain 10% dạng xịt.
•  Salbutamol dạng xịt.
•  Các phương tiện dự phòng đặt nội khí quản khó: ống Cook, mask thanh quản (laryngeal mask), ống soi phế quản mềm, bộ mở khí quản, kìm mở miệng, ống nội khí quản hai nòng...
•  Các phương tiện để đặt động mạch, đặt catheter tĩnh mạch trung tâm.

3. Người bệnh

•  Thăm khám gây mê trước mổ phát hiện và phòng ngừa các nguy cơ, giải thích cho người bệnh cùng hợp tác.
•  Đánh giá đặt ống nội khí quản khó.
•  Sử dụng thuốc an thần tối hôm trước mổ.

4. Hồ sơ bệnh án

•  Theo qui định của Bộ y tế

IX. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Kiểm tra hồ sơ

2. Kiểm tra người bệnh

3. Thực hiện kỹ thuật

- Các bước tiến hành chung:

•  Tư thế: nằm ngửa, thở oxy 100% 3-6 l/phút trước khởi mê ít nhất 5 phút.
•  Lắp máy theo dõi
•  Thiết lập đường truyền có hiệu quả.
•  Tiền mê (nếu cần).
•  Đặt catheter động mạch theo dõi huyết áp động mạch liên tục.
•  Đặt catheter tĩnh mạch trung tâm theo dõi áp lực tĩnh mạch trung tâm trong và sau mổ sau khi đã khởi mê.(nếu cần thiết ).

- Khởi mê:

•  Thuốc ngủ: thuốc mê tĩnh mạch (propofol, etomidat,..), thuốc mê bốc hơi (sevofluran...).
•  Thuốc giảm đau: fentanyl, sufentanil, morphin...
•  Thuốc giãn cơ: rocuronium, vecuronium...
•  Điều kiện đặt ống nội khí quản: người bệnh ngủ sâu, đủ độ giãn cơ (trong đa số các trường hợp).

- Có hai kỹ thuật đặt ống nội khí quản: đường miệng và đường mũi.

- Kĩ thuật đặt nội khí quản hai nòng:

•  Mở miệng, đưa đèn soi thanh quản vào bên phải miệng, gạt lưỡi sang bên trái, đẩy đèn sâu, phối hợp với tay phải đè sụn giáp nhẫn tìm nắp thanh môn và lỗ thanh môn.
•  Nếu ống nhánh trái thì nghiêng ống 900 về bên trái, luồn ống nội khí quản hai nòng nhẹ nhàng qua lỗ thanh môn khoảng 2cm, xoay ngược chiều kim đồng hồ 900, rút mandrin, nhẹ nhàng luồn ống nội khí quản đến khi gặp chạc ba phế quản thì dừng lại.
•  Rút đèn soi thanh quản nhẹ nhàng.
• Bơm bóng nội khí quản hai bên.
•  Kiểm tra vị trí đúng của ống nội khí quản bằng nghe phổi và kết quả EtCO2, kẹp từng bên ống nội khí quản hai nòng và kiểm tra thông khí từng bên phổi.
•  Cố định ống bằng băng dính .
•  Đặt canul vào miệng để tránh cắn ống (nếu cần).

- Trong trường hợp đặt nội khí quản khó: áp dụng qui trình đặt ống nội khí quản khó.

- Duy trì mê:

•  Duy trì mê bằng thuốc mê tĩnh mạch hoặc thuốc mê bốc hơi, thuốc giảm đau thuốc giãn cơ (nếu cần).
•  Kiểm soát hô hấp bằng máy hoặc bóp tay, cho xẹp bên phổi bên phẫu thuật viên đưa dụng cụ vào khoang phổi để thao tác phẫu thuật trên tim.
•  Theo dõi độ sâu của gây mê dựa vào nhịp tim, huyết áp, vã mồ hôi, chảy nước mắt (PRST); MAC, BIS và Entropy (nếu có)...
•  Theo dõi các dấu hiệu sinh tồn: nhịp tim, huyết áp, SpO2, EtCO2, thân nhiệt.
•  Đề phòng ống nội khí quản sai vị trí, gập, tắc.
•  Đề phòng ưu thá do bơm CO2 hay bơm CO2 vào mach máu.

4. Tiêu chuẩn rút ống nội khí quản

• Người bệnh tỉnh, làm theo lệnh.
•  Nâng đầu trên 5 giây, TOF >0,9 (nếu có).
• Tự thở đều, tần số thở trong giới hạn bình thường.
• Mạch, huyết áp ổn định.
•  Thân nhiệt > 350 C.
•  Không có biến chứng của gây mê và phẫu thuật.

VI. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

1. Trào ngược dịch dạ dày vào đường thở

• Có dịch tiêu hóa trong khoang miệng và đường thở.
• Hút sạch ngay dịch, nằm đầu thấp, nghiêng đầu sang bên
• Đặt nhanh ống nội khí quản và hút sạch dịch trong đường thở
• Theo dõi và đề phòng nhiễm trùng phổi sau mổ

2. Rối loạn huyết động

• Hạ hoặc tăng huyết áp, rối loạn nhịp tim (nhịp chậm, nhịp nhanh, loạn nhịp)
•  Suy tim
•  Chảy máu, thiếu thể tích tuần hoàn
•  Xử trí tùy theo triệu chứng và nguyên nhân

3. Tai biến do đặt nội khí quản

- Không đặt được ống nội khí quản

• Xử lý theo qui trình đặt ống nội khí quản khó hoặc chuyển phương pháp vô cảm khác.

- Đặt nhầm vào dạ dày

•  Nghe phổi không có rì rào phế nang, không đo được EtCO2.
•  Đặt lại ống nội khí quản.

- Co thắt thanh - khí - phế quản

•  Khó hoặc không thể thông khí, nghe phổi có ran rít hoặc phổi câm.
•  Cung cấp oxy đầy đủ, thêm thuốc ngủ và giãn cơ, đảm bảo thông khí và cho các thuốc giãn phế quản và corticoid.
•  Nếu không kiểm soát được hô hấp: áp dụng qui trình đặt ống nội khí quản khó.

- Chấn thương khi đặt ống

• Chảy máu, gãy răng, tổn thương dây thanh âm, rơi dị vật vào đường thở...
• Xử trí tùy theo tổn thương.

4. Các biến chứng về hô hấp

•  Gập, tụt, ống nội khí quản bị đẩy sâu vào một phổi, tụt hoặc hở hệ thống hô hấp, hết nguồn oxy, soda hết tác dụng dẫn tới thiếu oxy và ưu thán.( ưu thán có thể do bơm CO2 trong phẫu thuật ).
•  Xử trí: đảm bảo ngay thông khí và cung cấp oxy 100%, tìm và giải quyết nguyên nhân.

5. Biến chứng sau rút ống nội khí quản

•  Suy hô hấp sau khi rút ống nội khí quản do nhiều nguyên nhân
•  Đau họng khàn tiếng
• Co thắt thanh - khí - phế quản
• Viêm đường hô hấp trên, viêm phổi.
• Hẹp thanh - khí quản

Xử trí triệu chứng và theo nguyên nhân