Ngộ độc cấp các chất gây methemoglobin - Bộ y tế 2015

1. ĐẠI CƯƠNG

a) Khái niệm về các chất tạo methemoglobin

• Hemoglobin (Hb) trong hồng cầu có chứa Fe2+ và methemoglobin (MetHb) có chứa Fe3+. Bình thường lượng MetHb trong hồng cầu có từ 1 – 2%.
• Chất tạo MetHb là những chất khi thâm nhập vào cơ thể có tác dụng chuyển Hb thành MetHb, khi đó Hb mất khả năng vận chuyển oxy cung cấp cho cơ thể.

b) Các chất tạo methemoglobin

Những chất có khả năng tạo MetHb gồm những chất sau:

•  Muối nitrit: Natri nitrit (NaNO2), kali nitrit (KNO2).
•  Anilin và dẫn xuất (ksilidin, toluidin,...), aminophenol.
•  Thuốc nhuộm, mực in
•  Nitrobenzen, nitrotoluen
•  Thuốc nổ TNT, chlorate, nhiên liệu tên lửa (NO2, H2O2, hydrazin, xylidin).
•  Một số thuốc điều trị: xanh metylen, amylnitrit, acid axetylsalisilic, phenaxetin, sulfamid, nitroglycerin,...
•  Gyromitrin, độc tố của các loài nấm độc thuộc chi Gyromitra, ví dụ như nấm não (Gyromitra esculenta).

2. NGUYÊN NHÂN NGỘ ĐỘC

•  Ngộ độc các muối nitrit có thể gặp do tình cờ sử dụng nhầm thay cho muối ăn (NaCl) hoặc dùng quá liều khi điều trị ngộ độc xyanua. Một số loại củ như củ dền, cà rốt,... có chứa hàm lượng nitrit cao nên khi ăn quá nhiều có thể bị ngộ độc, nhất là trẻ em. Nước giếng ăn có hàm lượng nitrit, nitrat tăng cao cũng có thể gây ngộ độc.
•  Ngộ độc anilin có thể xảy ra khi chất này rơi trên da hoặc hít phải hơi anilin trong sản xuất chất tạo màu, thuốc nhuộm, sơn, nhựa tổng hợp...
•  Các chất nitrobenzen, nitrotoluen, chlorate, NO2, hydrazin, xylidin,... có thể gây ngộ độc khi tiếp xúc nghề nghiệp trong sản xuất, sử dụng các chất này.
•  Các thuốc điều trị có tác dụng tạo MetHb có thể gây ngộ độc khi sử dụng quá liều hoặc nhầm lẫn.
•  Ngộ độc gyromitrin xảy ra khi ăn sống dưới dạng salat các loài nấm thuộc chi Gyromitra.

3. CHẨN ĐOÁN

a) Lâm sàng và cận lâm sàng

Người ta chia ra 3 mức độ ngộ độc (nhẹ, vừa và nặng) tùy theo lượng MetHb huyết:

- Nhiễm độc mức độ nhẹ (MetHb 15 – 30%):

•  Mệt mỏi, đau đầu, chóng mặt.
•  Da ngón tay, vành tai và niêm mạc có màu xanh tím.
•  Vài giờ sau nhiễm độc, đôi khi sau một đêm toàn bộ các triệu chứng trên biến mất.

- Nhiễm độc mức độ vừa (MetHb 30 – 40%):

•  Da và niêm mạc có màu xanh tím rõ rệt.
•  Bệnh nhân cảm thấy đau đầu, chóng mặt, buồn nôn và nôn, mệt mỏi, buồn ngủ.
•  Mạch lúc đầu nhanh, sau đó mạch chậm. Huyết áp thường không thay đổi.
•  Xét nghiệm máu thấy trong hồng cầu có tiểu thể Heinz, tốc độ lắng hồng cầu giảm nhẹ.
•  Khám thấy gan to và bệnh nhân cảm thấy đau khi ấn vào vùng gan, đồng tử kém phản xạ với ánh sáng.

- Nhiễm độc mức độ nặng (MetHb 50 – 70% hoặc hơn):

•  Đau đầu dữ dội, chóng mặt, nôn, thở dốc, co giật không ngừng, ỉa đái dầm dề.
•  Da và niêm mạc có màu xanh tím thậm hoặc tím đen (rất nặng).
•  Trong hồng cầu có thể thấy rõ 2 – 3 tiểu thể Heinz hình tròn có màu tím đen khi nhuộm máu bằng dung dịch tím metylen 1%.
•  Bạch cầu tăng, công thức bạch cầu chuyển trái, trong máu bilirubin tăng cao.
•  Một số trường hợp thấy dấu hiệu suy thận do hậu quả của tan máu kèm theo là tác động của chất độc lên thận.
•  Khám thấy gan to và đau khi ấn vào vùng gan, mạch nhanh, huyết áp trong giai đoạn cấp tăng, tiếp theo huyết áp giảm.
•  Bệnh nhân có thể tử vong do ngừng hoạt động hô hấp và tuần hoàn.

b) Chẩn đoán

Chẩn đoán ngộ độc các chất tạo MetHb cần dựa vào:

•  Lâm sàng: Da và niêm mạc xanh tím (dấu hiệu quan trọng nhất), đau đầu, mệt mỏi, thở dốc,... Khám thấy gan to và đau khi ấn vào vùng gan.
•  Cận lâm sàng: Xét nghiệm máu thấy MetHb tăng cao, có các tiểu thể Heinz trong hồng cầu, billirubin máu tăng.
•  Có thể phối hợp với điều tra mẫu chất độc còn sót lại, bối cảnh ngộ độc. Xét nghiệm độc chất (ít khi phải làm do hình ảnh lâm sàng và cận lâm sàng rõ).

c) Chẩn đoán phân biệt

Chẩn đoán phân biệt với các bệnh tim, phổi gây tím tái.

4. ĐIỀU TRỊ

a) Nguyên tắc điều trị

•  Ngăn chặn chất độc tiếp tục hấp thu vào máu, loại trừ chúng ra khỏi đường tiêu hóa, da, niêm mạc.
•  Sử dụng các thuốc có tác dụng chuyển MetHb thành hemoglobin.
•  Duy trì chức năng của các cơ quan quan trọng, đảm bảo sự sống còn của cơ thể.
•  Dự phòng các biến chứng sau ngộ độc

b) Điều trị cụ thể

•  Khi chất độc rơi trên da cần rửa kỹ ngay bằng nước hoặc dung dịch KMnO4 loãng (1:10.000).
•  Khi chất độc thâm nhập qua đường tiêu hoá cần gây nôn, rửa dạ dày, cho uống than hoạt (1g/kg thể trọng) kèm theo uống sorbitol (gói 5g x 4 gói/lần).
•  Tiêm tĩnh mạch chậm xanh metylen 1% với liều 1–2 ml/kg thể trọng (1-2 mg/kg) trong ít nhất 5 phút. Nếu bệnh nhân vẫn còn triệu chứng ngộ độc cần tiêm lại với liều như trên. Chống chỉ định dùng xanh metylen cho những người thiếu hụt enzym G6PD hoặc enzym NADH methemoglobin reductase.
• Cần lưu ý: Xanh metylen ở liều thấp có tác dụng làm tăng khử MetHb thành hemoglobin. Tuy nhiên bản thân xanh metylen cũng là chất tạo MetHb, nhưng MetHb do xanh metylen tạo ra có đặc tính dễ phân ly trở thành hemoglobin. Khi tiêm xanh metylen có thể ban đầu làm tăng hiện tượng thiếu oxy tổ chức do tăng thêm khoảng 8–10% lượng MetHb do xanh metylen tạo ra, vì vậy cần phải cho bệnh nhân thở oxy.
•  Truyền tĩnh mạch dung dịch glucose 40% (glucose cũng làm tăng quá trình khử MetHb).
•  Tiêm tĩnh mạch vitamin C liều cao (1g) khoảng 4 giờ/lần. Vitamin C cũng làm tăng quá trình chuyển MetHb thành hemoglobin.
•  Tiêm tĩnh mạch chậm natri thiosulfat (Na2S2O3): 100 ml–30%. Chất này có tác dụng khử độc.
•  Dùng các thuốc lợi tiểu, trợ tim mạch và các thuốc điều trị triệu chứng.
•  Thở oxy cao áp
•  Lọc máu, chạy thận nhân tạo khi có suy thận cấp.
•  Khi bị nhiễm độc nặng các chất tạo MetHb, cần sớm thay máu (rút máu và truyền máu không ít hơn 4 lít).

5. TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG

• Tiến triển bệnh phụ thuộc vào mức độ nhiễm độc và loại chất độc. Thông thường khi dùng xanh metylen kết hợp với vitamin C và glucose để điều trị ngộ độc các chất tạo MetHb tình trạng bệnh nhân được cải thiện nhanh chóng.
• Diễn biến nhiễm độc có thể nặng thêm là do có hiện tượng tạo MetHb lặp lại, liên tục ở trong máu. Chất độc tích tụ ở gan và các tổ chức mỡ được giải phóng ra tiếp tục tạo MetHb. Sự tăng cường tạo MetHb thường xuất hiện vào ngày thứ 2 sau nhiễm độc và yếu tố làm tăng quá trình này là uống rượu, tắm nóng,.... Khi thấy các triệu chứng nặng thêm: da và niêm mạc xanh tím hơn, thở dốc hơn, huyết áp hạ, mất ý thức, co giật, hôn mê, giãn đồng tử, thì tiên lượng rất sấu.
• Biễn chứng có thể gặp: suy thận, phù phổi, suy gan (ngộ độc anilin, gyromitrin).

6. DỰ PHÒNG

•  Cải thiện điều kiện làm việc, cung cấp trang bị bảo hộ lao động, tuyên truyền chấp hành quy tắc an toàn cho công nhân khi làm việc ở các ngành nghề có tiếp xúc với các chất tạo MetHb.
•  Không cho trẻ em ăn quá nhiều củ dền, củ cà rốt vì hệ thống enzym khử MetHb hoạt động yếu.
•  Kiểm tra hàm lượng nitrit, nitrat trong giếng nước ăn. Khi hàm lượng các chất này quá cao thì không được sử dụng cho ăn uống.