Nấm thanh quản - Bộ y tế 2015

1. ĐỊNH NGHĨA

• Nấm thanh quản là một hình thái viêm thanh quản đặc hiệu do các vi nấm gây ra.
• Thông thường có bốn loại nấm có thể gây bệnh ở thanh quản là: Aspergillus, Candida, Histoplasma và Blastomyces. Nhưng do phân bố về địa lí, ở Việt Nam thông thường chỉ gặp hai loại nấm gây bệnh ở thanh quản là: Aspergillus và Candida.

2. NGUYÊN NHÂN

Do nhiễm các loại nấm Aspergillus và Candida ở thanh quản. Thông thường các loại nấm trên có trong môi trường không khí, có thể hít vào miệng họng nhưng không gây bệnh ở thanh quản, khi nào gặp các yếu tố thuận lợi sẽ gây bệnh ở thanh quản như: các yếu tố về môi trường: mất cân bằng sinh thái, chuyển dịch vùng khí hậu, suy thoái môi trường, thiên tai, lụt lội. Các yếu tố làm suy giảm sức đề kháng của con người như: điều trị hoá chất, tia xạ, kháng sinh phổ rộng, corticoid, đặc biệt bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch mắc phải (HIV-AIDS), số bệnh nhân cấy ghép phủ tạng phải dùng thuốc ức chế miễn dịch, các bệnh do rối loạn nội tiết như tiểu đường, suy tuyến giáp.

3. CHẨN ĐOÁN VIÊM THANH QUẢN DO NẤM

Phát hiện lâm sàng là khâu quan trọng đầu tiên, từ đó cho phép định hướng tới các xét nghiệm cận lâm sàng cần thiết như xét nghiệm vi sinh, xét nghiệm mô bệnh học, miễn dịch học hay sinh học phân tử để cho chẩn đoán xác định.

3.1. Chẩn đoán xác định

3.1.1. Lâm sàng

- Các đặc điểm dịch tễ lâm sàng:

•  Lưu ý đặc biệt ở tuổi lao động.
•  Nghề nghiệp có tỷ lệ mắc bệnh cao nhất là làm ruộng.
•  Thường có tỉ lệ mắc bệnh cao ở cuối mùa hạ và đầu mùa thu.
•  Các yếu tố có liên quan rõ rệt đến bệnh là sử dụng kháng sinh, corticoid, hoặc sau khi bị cảm cúm.

- Triệu chứng cơ năng:

• Các triệu chứng cơ năng của viêm thanh quản do nấm thường nghèo nàn, không đặc hiệu nên dễ nhầm với các bệnh khác của thanh quản.
•  Khàn tiếng (dysphonia) là triệu chứng dễ nhận biết và quan trọng nhất. Khàn tiếng bắt đầu từ nhẹ tăng dần đến mất tiếng (aphonia), khi phát âm chỉ nghe thấy thều thào, nghe không rõ âm sắc.
•  Ho: Thường ho thành từng cơn dài do ngứa họng, ho khan ít khi có đờm, ho cũng tăng lên theo thời gian bị bệnh.
•  Ngứa họng: Thường có cảm giác ngứa sâu trong họng làm cho bệnh nhân ho và cảm giác khó chịu.
•  Khó thở thanh quản: Rất hiếm gặp do màng giả dày, xốp lan rộng ở thanh quản, kèm theo hiện tượng viêm sung huyết và phù nề làm cho khẩu kính thanh quản bị hẹp lại, gây cản trở hô hấp.

− Triệu chứng toàn thân: Thể trạng chung không thay đổi nhiều, sốt hiếm gặp.

Nhìn chung các dấu hiệu cơ năng thường nghèo nàn, không đặc hiệu nên phải dựa vào khám lâm sàng để định hướng cho chẩn đoán.

- Triệu chứng thực thể:

Chủ yếu là dựa vào khám thanh quản bao gồm:

+ Soi thanh quản gián tiếp: Phát hiện thấy màng giả ở thanh quản là dấu hiệu lâm sàng quan trọng nhất để nghĩ đến viêm thanh quản do nấm.

+ Nội soi thanh quản hay soi thanh quản trực tiếp: Khi soi thanh quản phát hiện thấy màng giả ở thanh quản là dấu hiệu quan trọng

nhất trong chẩn đoán bệnh.

• Tuỳ theo mức độ nặng hay nhẹ mà màng giả có thể khu trú hoặc lan tràn, dày hay mỏng.
• Màng giả có thể khu trú ở một phần dây thanh, phủ dọc theo dây thanh một bên, ở mép trước, mép sau, khe liên phễu, băng thanh thất hoặc thanh thất Morgagni.
• Màng giả có thể khu trú ở một vùng của thanh quản, cũng có thể lan tràn ra toàn bộ thanh quản, lan đến tiền đình thanh quản, thanh thiệt, lan ra toàn bộ băng thanh thất, dây thanh, hạ thanh môn, có khi lan tới khí quản và phế quản.
• Phía dưới màng giả là lớp tổ chức hạt sùi dễ chảy máu, có chỗ là tổ chức loét, hoại tử nông.
• Thường không tổn thương lớp cơ và lớp sụn thanh quản.
• Mặc dù có các dấu hiệu lâm sàng nghi ngờ và ngay cả nhận biết được các yếu tố nguy cơ vẫn chưa thể coi là chẩn đoán xác định, cần phải lấy được bệnh phẩm nơi thương tổn làm các xét nghiệm về vi nấm, chỉ khi nào các xét nghiệm này dương tính mới cho chẩn đoán xác định.

3.1.2. Chẩn đoán cận lâm sàng

Để xác định viêm thanh quản do nấm cần phải dựa vào một hoặc nhiều xét nghiệm như xét nghiệm vi nấm, xét nghiệm mô bệnh học, xét nghiệm huyết thanh học, xét nghiệm sinh học phân tử. Tuy nhiên để các xét nghiệm này có độ chính xác cao, việc lấy bệnh phẩm cũng đòi hỏi phải thật chính xác, cần phải lấy bệnh phẩm ở nơi có tổn thương (màng giả và loét, sùi, hoại tử) để làm các xét nghiệm.

3.1.2.1. Xét nghiệm vi nấm

•  Soi trực tiếp: Là phương pháp cho kết quả nhanh nhưng chưa thật chính xác. Khi thấy sợi nấm hoặc các tế bào nấm men nảy chồi cùng với các sợi nấm và các sợi nấm giả thì có thể xác định đó là nấm gây bệnh, nếu chỉ thấy bào tử nấm thì không kết luận đó là nấm gây bệnh.
•  Nuôi cấy nấm được coi là xét nghiệm xác định nếu thấy có khóm nấm thuần nhất mọc. Nuôi cấy còn cho phép định danh nấm gây bệnh, làm cơ sở cho việc lựa chọn thuốc điều trị. Có hai giống nấm thường gây bệnh ở Trung Quốc là Aspergillus và Candida.

3.1.2.2. Xét nghiệm mô bệnh học

•  Xét nghiệm mô bệnh học vừa có giá trị chẩn đoán xác định bệnh, vừa có giá trị chẩn đoán phân biệt với các bệnh khác của thanh quản, Vì vậy không nên thực hiện xét nghiệm này riêng rẽ mà phải kết hợp với các xét nghiệm vi nấm.
•  Khi thấy có tổn thương loạn sản tế bào cần có kế hoạch theo dõi lâu dài để phát hiện sớm ung thư thanh quản.

3.2. Chẩn đoán phân biệt

3.2.1. Lao thanh quản

Tổn thương lao thanh quản là tổn thương đa hình thái gồm loét, sùi, hoại tử, tổn thương hay gặp ở vùng mép sau. Lấy tổn thương soi tươi xác định vi khuẩn lao hoặc sợi nấm. Có thể sinh thiết để chẩn đoán phân biệt.

3.2.2. Ung thư thanh quản

Hình thái tổn thương là sùi, loét, thâm nhiễm, khi tổn thương lan tới mép sau thì sẽ cố định dây thanh bên tổn thương. Chẩn đoán xác định dựa vào kết quả mô bệnh học.

4. ĐIỀU TRỊ NẤM THANH QUẢN

Nguyên tắc: kết hợp điều trị tại chỗ và điều trị toàn thân.

4.1. Điều trị tại chỗ

• Bóc tách gỡ bỏ màng giả để loại trừ nhanh tác nhân gây bệnh nhằm giảm liều thuốc, thời gian điều trị và phục hồi nhanh khả năng phát âm.
• Có thể chấm thuốc kháng sinh kháng nấm tại chỗ thanh quản, tuy nhiên thao tác này khó thực hiện trên các bệnh nhân có phản xạ thanh quản nhiều.

4.2. Điều trị toàn thân: đóng vai trò chủ yếu.

− Sử dụng kháng sinh kháng nấm đường uống có hiệu quả đối với những trường hợp nấm thanh quản đơn thuần, không nằm trong bệnh cảnh suy giảm miễn dịch toàn thân.

•  Đối với viêm thanh quản do Aspergillus: dùng Itraconazol 200mg/ngày, thời gian trung bình 2-6 tuần. Kiểm tra tiến triển bệnh hàng tuần để quyết định thời gian điều trị.
•  Đối với viêm thanh quản do Candida: Có thể dùng Itraconazol đường uống như điều trị nấm Aspergillus. Cũng có thể dùng Fluconazol 150mg (viên) trong 2 ngày đầu, một viên 150mg cho các tuần tiếp theo, với thời gian điều trị trung bình 2-4tuần. Nên xét nghiệm men gan sau mỗi 2 tuần điều trị, nếu men gan tăng thì cần dùng thêm thuốc fortex hoặc eganeen. Nếu men gan tăng cao thì phải ngừng thuốc kháng sinh chống nấm, hội chẩn với chuyên gia tiêu hóa để điều trị tiếp.

5. TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG

• Nấm thanh quản nếu được phát hiện sớm, điều trị đúng phác đồ có thể khỏi hoàn toàn, không để lại di chứng, không tái phát.
• Nếu phát hiện muộn hoặc không được điều trị, nấm có thể lan xuống phế quản, phổi hoặc lan lên họng, hạ họng có thể gây tử vong.
• Đối với những trường hợp kết quả mô bệnh học có hiện tượng loạn sản tế bào, cần có sự theo dõi định kì để phát hiện sớm ung thư thanh quản.

6. PHÒNG BỆNH

•  Tránh lạm dụng dùng kháng sinh và corticoid.
•  Khi làm việc trong môi trường khói bụi cần đeo khẩu trang.
•  Khi có khàn tiếng trên 2 tuần cần được khám bởi bác sĩ chuyên khoa để chẩn đoán chính xác nguyên nhân khàn tiếng.