Viêm mũi xoang do nấm - Bộ y tế 2015

1. ĐỊNH NGHĨA

• Là tình trạng viêm mũi xoang kéo dài với sự hiện diện của nấm gây tổn thương niêm mạc và tổ chức xung quanh.
• Nấm mũi xoang có bốn thể: thể không xâm nhập còn gọi là u nấm, thể xâm nhập giả u; thể xâm lấn và thể viêm mũi xoang dị ứng với nấm.

2. NGUYÊN NHÂN

2.1. Do hít phải các bào tử nấm trong môi trường xung quanh

Chúng sẽ bám vào hốc mũi xoang chờ cơ hội gây bệnh.

2.2. Nguyên nhân có liên quan đến răng chiếm 1/3 trường hợp

- Các sợi nấm phát triển trong chất hàn răng là oxit kẽm có trong eugenat đi qua đỉnh răng vào trong xoang. Thời gian từ lúc chăm sóc răng đến khi chẩn đoán viêm xoang do nấm từ vài tháng đến vài năm.

- Các yếu tố thuận lợi gây bệnh viêm mũi xoang do nấm:

•  Thông khí mũi xoang kém do có bệnh lý mũi xoang kéo dài, dị vật, lệch vẹo vách ngăn.
•  Điều trị thuốc làm mất cân bằng nấm-vi khuẩn tại chỗ.
•  Điều kiện khí hậu: khí hậu nóng và ẩm ướt thích hợp cho nấm mốc phát triển.
•  Người bệnh bị suy giảm miễn dịch, bệnh tiểu đường.

3. CHẨN ĐOÁN

3.1. Chẩn đoán xác định

Tùy từng thể và từng xoang mà có các biểu hiện khác nhau.

3.1.1. Thể u nấm không xâm nhập

a. Lâm sàng

− Nấm khu trú ở xoang hàm:

•  Chảy mũi mủ mạn tính, không thối, chảy ra mũi sau là hay gặp nhất.
•  Tắc ngạt mũi.
•  Nhức đầu vùng gò má, thái dương.
•  Một số trường hợp không có triệu chứng, phát hiện bệnh rất tình cờ.
•  Khám nội soi thấy: viêm phù nề kết hợp với chảy mủ. Có polip hoặc có khối nấm màu nâu đen, kết hợp đôi khi với những thay đổi giải phẫu như concha-bullosa, cuốn giữa đảo chiều, lệch vách ngăn.

− Nấm khu trú xoang trán-sàng-hàm:

•  Chảy mủ và có khi kèm theo các dấu hiệu về mắt, phù nề và nhất là nhìn đôi.

− Nấm khu trú xoang bướm: nhức đầu vùng đỉnh, chẩm, có những rối loạn ở mắt nghiêm trọng và thường xẩy ra ở người có suy giảm miễn dịch.

b. Cận lâm sàng

• X quang: Blondeau hoặc C.T scan có các nốt cản quang đậm đặc nằm rải rác trong đám mờ toàn bộ xoang là hình ảnh điển hình, hoặc có thể mờ toàn bộ xoang hoặc mở hình khung. Nếu nấm ở xoang bướm ngoài hình mờ trong xoang còn có hình tiêu xương ở thành trên và ngoài.
• Cấy nấm: Aspergillus fumigatus hay gặp nhất, hiếm hơn là Aspergillus niger hoặc Aspergillus flavus.
• Giải phẫu bệnh: có mặt các sợi nấm.

3.1.2. Thể xâm nhập giả u (hiếm nhưng nặng)

a. Lâm sàng

•  Biến dạng xương hàm trên, lồi mắt, liệt vận nhãn.
•  Nội soi thấy khối có màu xám nâu hoặc lục nhạt.
•  Thường gặp ở người bệnh có suy giảm miễn dịch, đái tháo đường.

b. Cận lâm sàng

•  X quang: hình ảnh khối mờ kiểu u có tiêu xương, tổn thương lan rộng cho thấy quá trình xâm lấn ác tính.
•  Cấy nấm: Aspergillus flavus thường gặp.

3.1.3. Thể dữ dội xâm nhập thật sự

a. Lâm sàng.

• − Người bệnh có suy giảm miễn dịch.
• − Đau mặt, sốt, phù nề, chảy mũi lẫn máu.
• − Viêm mô lan rộng dưới dạng hoại thư da-niêm mạc, tổn thương xoang bướm, ổ mắt, tổn thương dây thần kinh nội sọ, động mạch.

b. Cận lâm sàng

•  C.T scan, MRI cho hình ảnh xâm lấn lan rộng.
•  Cấy nấm định danh chính xác: Aspergillus fumigatus, flavus, nidulans, niger, Mucoralis của lớp zycomycete. Nhóm nấm hiếm hơn như Microsporumcanis, Scedosporum, Apiospermum, Cladosporum.
•  Giải phẫu bệnh có sợi nấm.

3.1.4. Thể viêm mũi xoang dị ứng với nấm

a. Lâm sàng

 Bệnh polip mũi không đáp ứng với điều trị thuốc. Là một bệnh lành tính, không xâm nhập, gặp khoảng 6% trong toàn bộ viêm mũi xoang mạn tính, đôi khi chỉ bị viêm mũi xoang một bên.

b. Cận lâm sàng

− X quang: Mờ đồng nhất các xoang, đôi khi vôi hóa, thường tổn thương nhiều xoang.

− Giải phẫu bệnh: giữa tổ chức viêm dày niêm mạc lẫn nhầy trong xoang có chứa:

•  Tế bào đa nhân eosinophil
•  Những tinh thể Charcot-Leyden
•  Những sợi nấm.

− Cấy nấm: xác định loài gây bệnh (Aspergillus hoặc họ Dematiaceae)

− Xét nghiệm huyết thanh: tăng eosinophilie cao trong máu; tăng IgE và IgE đặc hiệu với nấm gây bệnh.

− Test da: dương tính với nấm gây bệnh.

3.2. Chẩn đoán phân biệt

•  Viêm mũi xoang mạn tính do vi khuẩn: thường tổn thương cả hai bên trong khi viêm xoang do nấm bị một bên. Chẩn đoán do nấm chủ yếu trong phẫu thuật phát hiện khối mầu ghi xám, nâu đen hoặc lục nhạt.
•  Viêm xoang do răng: cần khám răng và chụp X quang toàn cảnh răng (panorama).
•  Khối u hốc mũi xoang: hình ảnh X quang, chụp C.T scan và giải phẫu bệnh lý giúp chẩn đoán phân biệt.

4. ĐIỀU TRỊ

4.1. Nguyên tắc điều trị

•  Điều trị phẫu thuật luôn đặt ra.
•  Tùy từng thể viêm xoang do nấm có cách điều trị thích hợp.

4.2. Phác đồ điều trị

•  Phẫu thuật nội soi mũi xoang.
•  Phẫu thuật kinh điển (Caldwell-Luc)+ cắt lọc khi phẫu thuật nội soi thất bại kết hợp điều trị bệnh toàn thân (suy giảm miễn dịch, tiểu đường, dị ứng).

4.3. Điều trị cụ thể

4.3.1. Thể u nấm không xâm nhập ở xoang hàm

•  Phẫu thuật nội soi mũi xoang mở rộng khe giữa ± mở khe dưới.
•  Thể u nấm không xâm nhập ở xoang trán-sàng-hàm: phẫu thuật nội soi mở sàng trước.
•  Thể u nấm không xâm nhập ở xoang bướm: phẫu thuật nội soi mở xoang bướm đường trong mũi hoặc qua xoang sàng.

4.3.2. Thể xâm nhập giả u

Phẫu thuật nội soi mở sàng toàn bộ một bên, một số trường hợp, điều trị kết hợp hóa trị đặc hiệu.

4.3.3. Thể dữ dội xâm nhập thực sự

•  Tiêm tĩnh mạch Amphotericin B 250 microgam/kg.
•  Điều trị đái tháo đường, dừng corticoid.
•  Phẫu thuật cắt lọc tổn thương.
•  Oxy cao áp.

4.3.4. Thể viêm xoang dị ứng với nấm

Phẫu thuật nội soi mũi xoang + corticoid tại chỗ kéo dài ± corticoid toàn thân nếupolip tái phát nhanh.

5. TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG

•  Viêm mũi xoang do nấm đối với thể không xâm nhập có tiên lượng tốt nếu được điều trị kịp thời. Biến chứng của thể này cũng giống như các viêm mũi xoang mạn tính khác.
•  Viêm mũi xoang do nấm đối với thể xâm nhập có tiên lượng xấu nhất là ở những người có bệnh mạn tính suy giảm miễn dịch, đái tháo đường. Biến chứng chủ yếu khi nấm xâm nhập vào ổ mắt gây lồi mắt, liệt vận nhãn, nhìn đôi, mù; xâm nhập vào sọ não gây tổn thương thần kinh nội sọ; gây biến dạng xương hàm mặt; tổn thương mạch máu gây chảy máu ồ ạt. Đặc biệt ở thể dữ dội nếu không được điều trị nấm sẽ xâm lấn lên não bằng đường trực tiếp hoặc huyết khối động mạch cảnh trong dẫn đến tử vong.

6. PHÒNG BỆNH

•  Nâng cao sức đề kháng toàn thân.
•  Tránh sử dụng kháng sinh nhiều đợt, kéo dài.
•  Phát hiện và điều trị sớm các nguyên nhân gây tắc ngạt mũi xoang.