MỘT SỐ THĂM DÒ TRONG PHỤ KHOA

I. ĐO PH ÂM ĐẠO

1.1. Nguyên lý của phương pháp

Môi trường âm đạo có pH acid, chủ yếu do acid lactic trong dịch âm đạo tạo nên. Acid lactic do trực khuẩn doderlein tạo ra từ sự chuyển glucogen của các tế bào âm đạo bị bong, lượng estrogen càng cao thì âm đạo càng nhiều glycogen. Vì vậy, nghiên cứu pH âm đạo thì biết được sơ bộ nồng độ estrogen của cơ thể, biết được môi trường âm đạo có đủ acid cần thiết để bảo vệ cơ thể chống nhiễm khuẩn ở âm đạo hay không.

1.2. Kỹ thuật, kết quả

• Thường dùng phương pháp giấy màu, lấy dịch âm đạo phết lên giấy và đọc kết quả trên bảng mẫu.
• Bình thường pH âm đạo xung quanh ngày phóng noãn là 4,2; pH âm đạo trước và sau hành kinh từ 4,8-5,2; trong những ngày hành kinh, âm đạo có pH là 5,4. Ở phụ nữ có kinh nguyệt bình thường, nếu pH trên 5,5, phải nghĩ tới viêm âm đạo có thể do trichomonas. Riêng nấm âm đạo, có thể sống trong môi trường bình thường hoặc acid.

II. XÉT NGHIỆM ĐỘ SẠCH ÂM ĐẠO

2.1. Nguyên lý của xét nghiệm

Bình thường dịch âm đạo là một chất dịch trắng sệt như bột. Trong dịch âm đạo có các tế bào biểu mô của âm đạo đã bong, có trực khuẩn doderlein giúp cho sự chuyển glycogen thành acid lactic có tác dụng bảo vệ âm đạo. Trong dịch âm đạo còn có cả một số tạp khuẩn và bạch cầu. Việc xét nghiệm dịch âm đạo giúp ta tìm nguyên nhân của viêm âm đạo và góp phần điều trị viêm âm đạo do phát hiện ra tác nhân gây bệnh. Đây cũng là xét nghiệm bắt buộc khi tiến hành thủ thuật khâu vòng cổ tử cung cho các sản phụ bị sảy thai liên tiếp khi có chỉ định thủ thuật này.

Như vậy, xét nghiệm này sẽ tìm những gì trong dịch âm đạo? Xét nghiệm nhằm mục đích tìm:

•  Trực khuẩn doderlein.
•  Tế bào biểu mô âm đạo.
•  Các vi khuẩn khác.
•  Bạch cầu.

2. Kỹ thuật - kết quả

- Không thụt rửa âm đạo, không thăm âm đạo khám phụ khoa trước khi lấy phiến đồ âm đạo, phải lấy dịch ở túi cùng sau âm đạo, phết lên phiến kính, cố định vào dung dịch cồn 90° + ête (tỉ lệ cồn và ête ngang nhau).

- Kết quả: người ta chia độ sạch âm đạo thành 4 độ như sau:

+ Độ 1:

•  Trực khuẩn doderlein; nhiều
•  Tế bào biểu mô âm đạo: nhiều.
•  Các vi khuẩn khác: không có, không có nấm và trichomonas.
•  Bạch cầu: không có (hoặc rải rác, ít).

+ Độ 2:

•  Trực khuẩn doderlein: nhiều.
•  Tế bào biểu mô âm đạo: nhiều.
•  Các vi khuẩn khác: có ít, không có nấm và trichomonas.
•  Bạch cầu: có ít (+).

+ Độ 3:

•  Trực khuẩn doderlein: giảm.
•  Tế bào biểu mô âm đạo: rất ít.
•  Các vi khuẩn khác: rất nhiều, có nấm hoặc trichomonas.
•  Bạch cầu: rất nhiều hay (+++)

+ Độ 4:

•  Trực khuẩn doderlein: không còn.
•  Tế bào biểu mô âm đạo: rất ít.
•  Các vi khuẩn khác: rất nhiều, có nấm hoặc trichomonas.
•  Bạch cầu: rất nhiều hay (+++).

- Như vậy độ 3 và độ 4 cho biết âm đạo có viêm và thiểu năng estrogen vừa hay nặng, tuỳ thuộc vào trực khuẩn doderlein bị mất nhiều hay ít. Trong thực hành khâu vòng cổ tử cung, nếu xét nghiệm cho kết quả là độ 3 hoặc 4 thì phải điều trị trước khi tiến hành thủ thuật (thuốc dùng theo kết quả xét nghiệm và phác đồ hướng dẫn đã biết).

III. PHIẾN ĐỒ ÂM ĐẠO NỘI TIẾT

3.1. Nguyên lý

• Buồng trứng tiết ra estrogen và dưới tác động của nó, lớp biểu mô âm đạo bị bong ra, thay đổi theo chu kỳ kinh. Nghiên cứu các tế bào bong của biểu mô âm đạo ta có thể gián tiếp biết được hoạt động của buồng trứng. Như vậy, việc xem xét đánh giá lượng estrogen là chính và việc đánh giá progesteron chỉ là gián tiếp. Đương nhiên là bệnh nhân phải được ngừng dùng thuốc nội tiết một tuần trước khi xét nghiệm.

3.2. Tiến hành - Kết quả

- Bệnh phẩm được lấy ở 1/3 trên âm đạo hoặc ở túi cùng sau và cố định như làm độ sạch âm đạo. Sau đó được nhuộm và đọc kết quả.

- Bình thường biểu mô lát âm đạo gồm 4 lớp tế bào:

•  Lớp đáy sâu: tế bào nhỏ, bầu dục hay tròn, nguyên sinh chất bắt màu kiềm, nhân to. Hay gặp loại tế bào này ở người đã mãn kinh.
•  Lớp đáy nông: tế bào to hơn lớp đáy sâu, hình tròn hay bầu dục, nhân to, nguyên sinh chất bắt màu kiềm. Hay gặp tế bào đáy nông ở các em bé chưa dậy thì, người vô kinh do thiếu estrogen hoặc ở người đã mạn kinh.
•  Lớp giữa: gồm các tế bào hình thoi, bán nguyệt hoặc hình dài, to gấp 2-3 lần tế bào đáy, nhân to. Khi có thai, các tế bào này có hình thoi, bờ gấp.
•  Lớp tế bào bề mặt: các tế bào đa giác, khá to. Nó thay đổi theo chu kỳ kinh. Có các loại: loại ái kiềm nhân to và loại ái toan nhân nhỏ, ái toan và ái kiềm nhân đông (nhân nhỏ, đường kính dưới 6mm).

- Khi nhận định một phần phiến đồ âm đạo, người ta chú ý các điểm sau đây:

•  Phân biệt các loại tế bào bong trên phiến đồ.

                                                     Số tế bào ái toan của lớp bề mặt x 100

• Tính chỉ số ái toan =     ---------------------------------------------------------

                                                            200 tế bào âm đạo được đọc

 

                                                           Số tế bào có nhân đông của lớp bề mặt x 100

• Tính chỉ số ái toan =    ---------------------------------------------------------------------------

                                                                     200 tế bào âm đạo được đọc

+ Cả hai chỉ số này đều tính theo phần trăm (%) và vào ngày phóng não, hai chỉ số này là cao nhất (ái toan khoảng 50-60%, nhân đông khoảng 60-80%). Cả hai chỉ số này đều biểu hiện nồng độ estrogen của cơ thể. Theo Pundel nếu chỉ số ái toan trên 75% thì được coi như cường estrogen, nếu chỉ số này đảo ngược thì có viêm âm đạo. Cũng theo Pundel thì có thể chắc chắn có tác dụng của progesteron nếu trên phiến đồ có các tế bào rụng thành từng đám và gấp cạnh.

•  Để đánh giá sự phóng noãn: ta tiến hành làm phiến đồ âm đạo như trên nhưng cứ 7 ngày làm một lần và làm 6-7 lần trong một vòng kinh. Nếu trên phiến đồ, thấy chỉ số ái toan tăng vọt cùng với chỉ số nhân đông trong 2-3 ngày, rất ít bạch cầu trên phiến đồ, đó là hiện tượng phóng noãn (hình 19.1).

•  Đánh giá sự phát triển của thai nghén: Khi có thai, dưới tác dụng của estrogen và progesteron, phiến đồ âm đạo thay đổi khi có thai được 4 tuần. Chỉ số ái toan giảm dần xuống dưới 10%, xuất hiện nhiều tế bào lớp giữa, các tế bào này có hình thoi, rụng thành từng mảng và gấp cạnh. Chỉ số ái toan và nhân động giảm xuống có khi còn 0%. Thông thường khi có thai 3 tháng, chỉ số ái toan là dưới 10% và chỉ số nhân đông dưới 15% và được coi là thai phát triển bình thường. Nếu chỉ số ái toan và chỉ số nhân đông tăng dần lên, tế bào hình thoi giảm, mất hiện tượng tiêu bào nếu trước vẫn có tiêu bào là dấu hiệu doạ sảy thai do rối loạn nội tiết, cần điều trị.

IV. PHIẾN ĐỒ ÂM ĐẠO TRÊN UNG THƯ

4.1. Nguyên lý

• Ung thư cổ tử cung hoặc ung thư đường sinh dục có thể phát hiện nhờ xét nghiệm phiến đồ âm đạo do các tế bào ung thư bị bong ra từ tổ chức ung thư.

4.2. Cách làm và kết quả

- Lấy phiến đồ như làm phiến đồ âm đạo nội tiết. Ngoài lấy phiến đồ ở túi cùng sau, nên lấy phiến đồ ở vùng cổ tử cung có thương tổn nghi ngờ, cố định bằng cồn 90° + ête rồi nhuộm.

- Khi đọc phiến đồ, chủ yếu là tìm những thay đổi của các tế bào bị bong, như tỉ lệ nhân/nguyên sinh chất, nhân quái, nhân chia, thay đổi ở nguyển sinh chất, thay đổi ở hình dáng tế bào; phiến đồ có hồng cầu, bạch cầu.

- Theo Papanicolaou, phiến đồ ung thư được xếp theo 5 loại:

•  Loại 1 (p1): không có các tế bào bất thường.
•  Loại 2 (p2): nhân tế bào còn đều, có thay đổi đôi chút nhưng không nghỉ ngờ là ung thư.
•  Loại 3 (p3): có tế bào bất thường nhưng chưa đủ kết luận là ung thư.
•  Loại 4 (p4): có ít tế bào ung thư.
•  Loại 5 (p5): có nhiều tế bào ung thư.

- Như vậy loại 3 (p3) là loại cần làm lại phiến đồ để giúp chẩn đoán.

- Ứng dụng trong lâm sàng: về nguyên tắc việc làm phiến đồ tế bào khối u được áp dụng trong chẩn đoán ung thư sinh dục ở những bộ phận sau mà kỹ thuật lấy bệnh phẩm có thay đổi chút ít tuỳ thuộc vào vị trí của khối u:

•  Ung thư cổ tử cung (làm phiến đồ âm đạo).
•  Ung thư niêm mạc tử cung (làm phiến đồ âm đạo).
•  Ung thư âm hộ.
•  Ung thư vú (chọc hút dịch ở khối u vú).
• Ung thư buồng trứng: qua nước cổ trướng hoặc chọc qua cùng đồ Douglas lấy dịch và xét nghiệm tế bào.

- Sự phân loại cũng được chia làm 5 mức độ như trình bày ở trên.

V. THĂM DÒ CHẤT NHÀY CỔ TỬ CUNG

5.1. Nguyên lý

Bình thường xung quanh ngày phóng noãn, lỗ cổ tử cung hé mở rồi mở cực đại vào ngày phóng noãn, chất nhày cổ tử cung trong, loãng và có thể kéo thành sợi dài 8cm. Có hiện tượng trên là do nang noãn phát triển và tăng tiết. Khi hoàng thể được thành lập, tỉ lệ progesteron/estradion = 2/1 thì biểu mô tuyến cổ tử cung giảm tiết chất nhày. Dựa vào đó, ta biết được có phóng noãn hay không. Cũng cần biết trong một vòng kinh có sự biến đổi sau:

- Sau khi sạch kinh cho đến ngày thứ 10 thì:

•  Cổ tử cung đóng kín.
•  Ít chất nhày, chất nhày trắng, quánh.

- Từ ngày thứ 11 đến ngày thứ 22 của vòng kinh:

•  Cổ tử cung khép dần.
•  Chất nhày đục vì có bạch cầu.

- Từ ngày 23 đến trước kinh:

•  Cổ tử cung đóng.
•  Chất nhày đặc, đục.

5.2. Tiến hành và kết quả

5.2.1. Đo pH chất nhày

• Lờy chất nhày ở cổ tử cung phết lên giấy màu và so sánh với bảng màu. Bình thường có pH=8 ở ống trong cổ tử cung, pH=6-7 ở xung quanh cổ tử cung.
• Nừu chất này bị toan hoá thì sự xâm nhập của tinh trùng vào ống cổ tử cung sẽ khó khăn và sự di chuyển của tinh trùng vào đường sinh dục trên cũng kém.

5.2.2. Sự kết tinh của chất nhày cổ tử cung

- Khi chất nhày cổ tử cung được phết lên kinh, hơ khô và đặt lên kính hiển vi xem sẽ thấy chất nhày kết tinh thành hình lá dương xỉ (chứng nghiệm dương xỉ dương tính), hiện tượng này điển hình vào xung quanh ngày phóng noãn.

5.2.3. Ứng dụng

- Trong thực tế lâm sàng, chúng ta theo dõi “chỉ số tử cung” tức là theo dõi sự mở cổ tử cung và chất nhày cổ tử cung vào mục đích điều trị vô sinh.

- Thường được bắt đầu vào ngày thứ 11 (cho vòng kinh 28-30 ngày) của vòng kinh. Bao gồm các thông số:

•  Sự mở cổ tử cung.
•  Chất nhày cổ tử cung (lượng, trong, loãng) để từ đó dự đoán ngày phóng noãn cho bệnh nhân (nhất là khi khám trong, dùng đầu pince (kẹp péant) gắp được chất nhầy và mỏ 2 cánh của kẹp này lấy sợi nhầy có khi dài 3-5cm vẫn chưa đứt).

VI. BIỂU ĐỒ NHIỆT ĐỘ TRONG VÒNG KINH

6.1. Nguyên lý

• Estrogen làm thân nhiệt dưới 37°C (khoảng 36,4-36,6°C) và progesteron làm tăng thân nhiệt (khoảng 37,2°C). Dựa vào đó chúng ta có thể theo dõi thân nhiệt của người phụ nữ để dự đoán ngày phóng noãn (kết hợp với chất nhầy ghi trên).

6.2. Phương pháp tiến hành và kết quả

- Phải tuân theo các quy định sau đây:

•  Sử dụng cùng một nhiệt kế.
•  Đo nhiệt độ vào lúc sáng sớm, chưa đặt chân xuống đất và cùng một thời gian cố định (ví dụ lúc 6 giờ sáng hàng ngày).
•  Khi có sự chênh lệch 0,6°C mới có giá trị chẩn đoán.
•  Cặp nhiệt độ ở cùng một vị trí (ví dụ nên cặp nhiệt kế bằng cách cho vào miệng).
•  Sự phóng noãn sẽ xảy ra 6 giờ sau khi thân nhiệt tụt xuống thấp nhất.

- Ứng dụng: theo dõi thân nhiệt đòi hỏi phải nghiêm túc, tự giác cho các phụ nữ có vòng kinh tương đối đều. Thực tế cho kết quả tốt khi người phụ nữ áp dụng đúng quy định trên. Được áp dụng trong điều trị vô sinh và kế hoạch hoá gia đình, để phòng ngừa có thai thì từ khi thân nhiệt hạ thấp phải tránh giao hợp thêm 3 ngày nữa mới chắc chắn không có thai.

VII. SINH THIẾT NỘI MẠC TỬ CUNG

7.1. Mục đích

•  Đánh giá sự tiếp nhận và ảnh hưởng của estrogen và progesteron lên niêm mạc tử cung: có phóng noãn, khả năng làm tổ...
•  Thăm dò tổn thương thực thể của niêm mạc tử cung.

7.2. Chống chỉ định

•  Nghi có thai.
•  Đang ra huyết.
•  Viêm sinh dục.

7.3. Tiến hành và nhận định kết quả

Nong cổ tử cung rồi dùng thìa nhỏ nạo hoặc dùng bơm hút Novak để hút. Bệnh phẩm được cố định bằng dung dịch Bouin và gửi để xét nghiệm. Nếu mục đích của sinh thiết là thăm dò tình trạng nội tiết của buồng trứng thì người ta tiến hành nạo 3-4 ngày trước dự kiến có kinh, đó là thời kỳ hoài thai, thời kỳ mà niêm mạc tử cung chịu tác dụng đầy đủ của hoàng thể (Progestérome).

- Những hình ảnh điển hình mà ta có thể có được:

•  Niêm mạc tử cung thời kỳ tăng sinh: có hình ảnh nhân chia, không thấy chế tiết.
•  Thời kỳ chế tiết: có hiện tượng chế tiết mạnh (có glycogen và chất nhày), lớp đệm có mạch máu cong queo, gai liên kết, chuyển thành sản bào.

- Những hình ảnh không điển hình: hình ảnh niêm mạc tử cung không thấy ở một chu kỳ bình thường:

•  Thiểu năng niêm mạc tử cung: ống tuyến ít phát triển, gần như thẳng, tế bào phân chia ít.
•  Cường phát niêm mạc tử cung: các tuyến giãn to, gần như nang hoa. Nhiều hình ảnh nhân chia, lớp đệm phù nề, xung huyết.

Như thế, việc sinh thiết niêm mạc tử cung, ngoài việc giúp chúng ta biết được các thương tổn thực thể như ung thư niêm mạc tử cung hoặc phát hiện tổn thương lao âm thầm... Nó còn tác dụng biết được hiện tượng phóng noãn có xảy ra hay không và đánh giá tình trạng nội tiết của buồng trứng.

VIII. BƠM HƠI TỬ CUNG - VÒI TỬ CUNG 

8.1. Nguyên lý

• Là bơm một loại hơi vào buồng tử cung (thường dùng CO,) để xem hơi có thoát ra vòi tử cung vào ổ bụng hay không? Kiểm tra 2 vòi tử cung. Hiện nay đã không dùng cách này nữa (vì đã có dịch cản quang nước và nội soi an toàn hơn nhiều).

8.2. Chỉ định

• Kiểm tra vòi tử cung có thông hay không trong điều trị vô sinh.
• Bơm hơi dưới áp lực để điều trị tắc vòi tử cung. Người ta cũng bơm hơi dưới áp lực để điều trị sau phẫu thuật phục hồi vòi tử cung (bơm vào ngày thứ 3, 15 và một tháng sau mổ). Tuy nhiên hiện nay đã không dùng nữa vì có thể tai biến, có thể tử vong do vỡ vòi tử cung chảy máu và không có hiệu quả điều trị (choáng chấn thương, chảy máu và tắc mạch do tràn khí gây tử vong).

8.3. Chống chỉ định

• Nhiễm khuẩn đường sinh dục.
• Ra huyết âm đạo.
• Nghi có thai.

8.4. Kỹ thuật

• Dùng thuốc chống co thắt trước khi bơm (atropin thường được dùng). Bệnh nhân nằm tư thế phụ khoa. Sát khuẩn, đặt mỏ vịt, sát khuẩn kỹ âm đạo, cho vòi bơm vào ống cổ tử cung rồi bơm hơi không quá áp lực 200mmHg. Nếu bệnh nhân có phản ứng: ho, buồn nôn hoặc đau phải dừng bơm ngay. Khí được dùng là CO, (ít gây kích thích và dễ dung nạp). Bơm trong 3 phút với tốc độ 30ml/phút và tổng số khí CO, bơm vào là 100m1 (hiện tại cũng không dùng phương pháp này nữa vì tai biến).

8.5. Nhận định kết quả

•  Trên biểu đồ: biểu hiện hình răng cưa khi hơi qua vòi tử cung, áp suất hơi khi đó dưới 100mmHg.
•  Nghe tiếng động trong ổ bụng: dùng ống nghe có hai loa và nghe trước và sau khi bơm. Khi hơi bắt đầu xuống là nghe thấy tiếng động, giống như tiếng thổi và biết được vòi bên nào thông.
•  Cảm giác của bệnh nhân: sau khi bơm, cho bệnh nhân ngồi dậy, nếu vòi thông, họ có cảm giác đau ở hố thượng đòn một bên hay hai bên. Đau sẽ mất đi sau một ngày.
• Tìm liềm hơi: nếu soi X-quang có thể thấy liềm hơi ở giữa gan và cơ hoành.
• Tuy nhiên việc đánh giá dựa vào biểu đồ, nghe tiếng động hoặc cảm giác của bệnh nhân chỉ biết được tình trạng của vòi tử cung. Tỉ lệ vòi thông giả là 10%.

8.6. Tai biến

•  Vỡ vòi tử cung bị tắc nếu bơm ở áp lực cao: bệnh nhân đau dữ dội nhưng không chảy máu, chỗ vỡ thường tự liền.
•  Tắc mạch do hơi là biến chứng nguy hiểm có thể gây tử vong. Thường xảy ra do kỹ thuật bơm hơi không đúng khi đưa vòi bơm vào tử cung gây sây sát hoặc bơm hơi ngay khi mới sạch kinh hoặc niêm mạc tử cung bị rạn nứt bất thường (niêm mạc teo, dính tử cung hay lao tử cung). Dấu hiệu lâm sàng là họ khan. Nếu thấy như vậy phải dừng bơm ngay, bất động bệnh nhân ở tư thế nằm thẳng trong 15 phút, nếu không hơi có thể vào buồng tim hoặc vào tuần hoàn não gây liệt nửa người.
•  Nhiễm khuẩn ngược dòng: viêm vòi tử cung, viêm niêm mạc tử cung. Vì vậy phải khám phụ khoa trước khi bơm hơi và sau khi bơm hơi, phải cho kháng sinh dự phòng nhiễm khuẩn.

IX. CHỤP TỬ CUNG - VÒI TỬ CUNG VỚI NGHIỆM PHÁP COTTE

9.1. Nguyên lý

• Là chụp buồng tử cung và hai vòi tử cung bằng cách bơm thuốc cản quang có độ cản quang mạnh, có độ nhớt nhất định, không gây phản ứng vào buồng tử cung. Thuốc được dùng là thuốc cản quang có iod. Có loại tan trong dầu (lipiodol), có loại tan trong nước (visotrate). Loại tan trong dầu cho hình ảnh đẹp hơn nhưng có thể gây tắc mạch nếu thuốc vào mạch máu. Loại tan trong nước ít nguy hiểm hơn nhưng hình ảnh không rõ và không đẹp do thuốc thoát nhanh qua vòi tử cung.

9.2. Chỉ định

•  Vô sinh chưa rõ nguyên nhân.
•  Rong huyết, rối loạn kinh nguyệt.
•  Vô kinh.
• Nghi có khối u sinh dục.
•  Nghi có dị dạng sinh dục.

9.3. Chống chỉ định

•  Viêm đường sinh dục.
• Nghi ứ nước vòi tử cung.
•  Nghi có thai.

9.4. Kỹ thuật

•  Bệnh nhân nằm tư thế phụ khoa, sát khuẩn như bơm hơi tử cung - vòi tử cung. Đưa ống bơm vào cổ tử cung và bơm chậm từng 1/2ml thuốc một. Vừa bơm vừa kiểm tra áp lực kế. Khi bơm được 2ml thuốc thì soi trên X-quang để xem thuốc vào tử cung và vòi tử cung thế nào. Bình thường chỉ cần bơm 5ml thuốc và với áp lực 150mmHg là thuốc đã ngấm vào hai vòi tử cung. Sau đó chụp phim.
•  Nếu cần xem thuốc lan toả vào ổ phúc mạc như thế nào thì chụp thêm phim kiểm tra - gọi là nghiệm pháp Cotte. Nếu dùng thuốc dầu thì chụp sau 24 giờ. Nếu dùng thuốc có iod tan trong nước thì chụp sau 1 giờ. Ngày nay không dùng thìa cản quang dầu nữa.

9.5. Biến chứng

•  Vỡ vòi tử cung: do bơm với áp lực cao quá 150mmHg, bệnh nhân đau dữ dội, phải ngừng bơm ngay và nằm bất động.
•  Thuốc ngấm vào mạch máu. Soi trên X-quang sẽ rõ.
• Bướu niêm mạc tử cung ở vòi tử cung hay trong ổ phúc mạc do những mảnh niêm mạc tử cung bị di chuyển khi bơm thuốc.
• Nhiễm khuẩn vòi tử cung, đặc biệt nếu vòi tử cung ứ nước có thể trở thành ứ mủ vòi tử cung. Vì vậy phải dùng kháng sinh sau thủ thuật.

9.6. Nhận định kết quả

• Chụp tử cung - vòi tử cung với nghiệm pháp Cotte cho ta biết hình ảnh buồng tử cung và hai vòi tử cung và vị trí của các thương tổn nếu có.

X. SOI Ổ BỤNG - SOI TIỂU KHUNG

10.1. Nguyên lý

• Là phương pháp soi ổ bụng được khu trú ở tiểu khung sau khi đã bơm hơi làm căng ổ bụng.
• Có hai đường soi: qua thành bụng và qua đường âm đạo.

10.2. Chỉ định

•  Vô sinh: để biết tình trạng của hai buồng trứng, hai vòi tử cung và các xơ dính.
•  Nghi ngờ chửa ngoài dạ con.
•  Vô kinh.
•  Các khối u nhỏ ở tiểu khung.

10.3. Chống chỉ định

• Sẹo mổ cũ ở tử cung, vòi tử cung do mới mổ lấy thai, bóc u xơ, tạo hình... chưa quá 12-18 tháng.
• Tiền sử viêm phúc mạc.

10.4. Kỹ thuật

•  Chuẩn bị bệnh nhân như mổ: thụt, vệ sinh...
•  Gây mê hoặc bằng đường tĩnh mạch hoặc gây mê toàn thân.
•  Bơm hơi phúc mạc (dùng khí CO,), bơm 4 lít hơi CO,.
• Chọc ống soi.
•  Nên đặt một thước đo vào buồng tử cung để di động tử cung cho dễ nhìn. Phải nhìn được tử cung, hai vòi tử cung và hai buồng trứng.
•  Sau khi soi xong cho bệnh nhân nằm nghỉ trong khoảng 24 giờ để hơi không kích thích cơ hoành.

10.5. Biến chứng

•  Chọc vào ruột: khi chọc ống qua thành bụng hoặc qua túi cùng sau (soi qua đường âm đạo).
•  Tràn khí dưới da: khi chọc kim để bơm khí CO, vào ổ bụng, đưa kim chưa vào hẳn trong ổ bụng đã bơm khí vào, vì vậy gây tràn khí dưới da bụng, nhiều lan lên ngực, vai.
•  Nhiễm khuẩn: phải cho kháng sinh sau thủ thuật.

10.6. Áp dụng lâm sàng

•  Người ta có thể sử dụng việc soi tiểu khung để kiểm tra xem hai vòi tử cung có thông hay không bằng cách bơm 5ml nước muối 9% pha với xanh methylen qua lỗ cổ tử cung. Nếu vòi tử cung thông sẽ thấy dịch màu xanh thoát ra từ hai vòi tử cung.
• Ngày nay, do kỹ thuật nội soi được sử dụng rộng rãi, qua soi tiểu khung chúng ta có thể cho một dao điện để triệt sản, cắt tổ chức xơ đính, sinh thiết buồng trứng.

XI. SIÊU ÂM TRONG PHỤ KHOA (SIÊU ÂM HÌNH ẢNH)

11.1. Nguyên lý

• Siêu âm hình ảnh dùng năng lượng tần số cao (từ 2-7 triệu chu kỳ), nó tạo âm vang trở lại sau khi gặp cấu trúc các mô từ mô đặc đến lỏng rồi chuyển thình hình ảnh âm vang khác nhau. Đây là phương pháp thăm dò phụ - sản khoa hiện đại vì chẩn đoán nhanh, chính xác, thực hiện ở mọi nơi.

11.2. Áp dụng

Chẩn đoán siêu hình ảnh được áp dụng trong phụ khoa để chẩn đoán:

•  Kích thước tử cung và các khối u tử cung.
•  Dị dạng tử cung.
•  Buồng và thân tử cung.
•  Ứ nước vòi tử cung.
•  Các khối u buồng trứng.
• Chửa ngoài dạ con.
•  Sự trưởng thành của các nang noãn.