Kỹ thuật đặt bóng đối xung động mạch chủ - Bộ y tế 2017

I. ĐẠI CƯƠNG

•  Bóng đối xung động mạch chủ (Intra-Aortic Balloon Pumpe- IABP- BĐXNĐMC) là một dụng cụ cơ học được sử dụng với mục đích làm tăng lượng oxy tới cơ tim đồng thời làm tăng cung lượng tim. Trên thế giới bóng đối xung động mạch chủ được áp dụng rộng rãi trong lâm sàng từ những năm 60 của thế kỷ trước để hỗ trợ cho những người bệnh bị sốc tim sau nhồi máu cơ tim cấp. Sau đó, BĐXNĐMC nhanh chóng được phát triển rộng ra trong việc hỗ trợ cai tuần hoàn ngoài cơ thể cũng như hồi sức sau mổ tim.
•  Bệnh viện Việt Đức là bệnh viện đầu ngành về ngoại khoa, trong đó có lĩnh vực Tim mạch và Lồng ngực, phòng hồi sức tim mạch và lồng ngực hàng ngày tiếp nhận từ 03 - 05 ca mổ các bệnh tim mạch và lồng ngực. Đặc điểm phẫu thuật tim- ngực thường là phẫu thuật đại phẫu. Đối với những người bệnh sau mổ tim mở nặng, thường dẫn đến tình trạng lưu lượng tim thấp, người bệnh sau mổ khó đòi hỏi phải hỗ trợ thuốc trợ tim, vận mạch liều cao, nhất là trong những trường hợp suy tim trái khi không thể điều trị hiệu quả bằng phương pháp nội khoa đơn thuần khi đó việc sử dụng IABP có thể giúp cho thất trái có thời gian hồi phục trở lại và nhờ đó cải thiện được tình trạng huyết động cho người bệnh.

II. CHỈ ĐỊNH

•  Hội chứng cung lượng tim thấp kéo dài dù đã điều chỉnh nhịp, tiền tải tối ưu và dùng thuốc vận mạch tối đa (phối hợp trên 2 thuốc).
•  Hỗ trợ tạm thời trước khi tái thông động mạch vành bị tắc trong bệnh cảnh sốc tim do nhồi máu cơ tim cấp không đáp ứng với điều trị nội khoa tối ưu.
•  Nhồi máu cơ tim có biến chứng cơ học cấp như hở van hai, thủng vách liên thất làm huyết động không ổn định, tình trạng suy tim dai dẳng, không cải thiện mặc dù đã điều trị nội khoa tối ưu.
•  Hỗ trợ điều trị nhồi máu cơ tim bằng thuốc tiêu sợi huyết.
•  Rối loạn nhịp thất dai dẳng, không đáp ứng với điều trị nội khoa tối ưu bằng thuốc.
•  Đau thắt ngực không ổn định, không đáp ứng hoặc đáp ứng ít với trơ với điều trị thuốc.
•  Hỗ trợ tạm thời tình trạng suy tim mất bù trước khi giải quyết nguyên nhân cơ học hoặc ghép tim.
•  Hỗ trợ tạm thời chu phẫu cho mổ bắc cầu chủ vành hoặc phẫu thuật ngoài tim ở người bệnh có nguy cơ cao.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Chống chỉ định tuyệt đối:

•  Hở nhiều van động mạch chủ (từ mức độ 3⁄4 trên siêu âm Doppler)
•  Phình tách động mạch chủ

- Chống chỉ định tương đối:

•  Bệnh động mạch đùi chậu hai bên hoặc đã có stent/cầu nối cũ ở đùi chậu
•  Phồng động mạch chủ bụng
•  Động mạch chủ đã được đặt Stent Grafts
•  Rối loạn đông máu chưa được kiểm soát có hiệu quả.

IV.CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện:

•  Bác sỹ hồi sức, can thiệp (01)
•  Điều dưỡng hồi sức (02).

2. Người bệnh:

•  Giải thích kĩ với gia đình và người bệnh về cuộc phẫu thuật, ký giấy cam đoan phẫu thuật.
•  Sát khuẩn bằng xà phòng bétadine trước khi bôi dung dịch sát khuẩn lên vùng can thiệp.

3. Hồ sơ bệnh án: Theo quy định chung của bệnh án phẫu thuật.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Tư thế: nằm ngửa.

2. Vô cảm: Gây tê tại chỗ

3. Kỹ thuật:

•  Đặt sheath cho bóng đối xung động mạch chủ với kỹ thuật Seldinger tương tự như đặt catheter động mạch với đường vào là động mạch lớn như động mạch đùi, nách, dưới đòn hoặc cánh tay tùy theo kích thước và chiều dài của bóng. Đường dùng thông dụng nhất là từ đùi. Đưa bóng đối xung động mạch chủ (chọn kích thước tùy theo chiều cao của của người bệnh) qua sheath vào vị trí 1-2 cm dưới chỗ xuất phát của động mạch khi soi dưới màn tăng sáng hoặc áng chừng vị trí nếu đặt mò tại giường. Chụp Xquang tại giường để kiểm tra vị trí chính xác của bóng. Kết nối với đầu đo áp lực và hệ thống monitor theo dõi huyết động xâm lấn tại giường chuẩn ở mức 0. Cố định sheath và bóng ngoài da.
•  Nối bóng đối xung với máy và hệ thống theo dõi áp lực, bơm khí helium, chọn chế độ kích hoạt bơm theo áp lực động mạch, theo nhịp tim và chế độ (mode) hỗ trợ (1:1-1:3).
•  Điều chỉnh các chế độ bơm bóng và hỗ trợ để tránh tình trạng bơm hoặc xẹp quá sớm hoặc quá muộn và để tối ưu hóa về huyết động.
•  Cố định ống thông ngoài da, kiểm tra vị trí của ống thông và biến chứng khi thăm dò các tĩnh mạch lớn (như tràn khí màng phổi) bằng phim chụp X quang tim phổi tại giường.
•  Duy trì thuốc chống đông liên tục trong ống bằng bơm tráng heparin lúc đầu và định kỳ, duy trì để thời gian aPTT 60-80 giây hoặc ACT từ 1.5-2.0 lần so với chứng.
•  Theo dõi liên tục vận hành của máy, điều chỉnh các chế độ tùy theo thay đổi các thông số huyết động trên lâm sàng.
•  Cai bóng và rút sớm bóng đối xung động mạch chủ khi huyết động đã ổn định hoặc khi đã hết chỉ định.

VI.THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

1. Theo dõi

•  Theo dõi sát và diễn giải biến thiên các thông số huyết động để điều chỉnh chế độ bơm cho phù hợp.
•  Theo dõi dấu hiệu thiếu máu chi dưới, tình trạng vết chọc động mạch
•  Theo dõi tình trạng thông/tắc của bóng
•  Theo dõi tình trạng nhiễm trùng tại chỗ và toàn thân.
•  Theo dõi công thức máu, chức năng gan thận, bilirubin máu, LDH máu và xét nghiệm đông máu hàng ngày để loại trừ tan máu.

2. Xử trí tai biến

Những biến chứng liên quan đến kỹ thuật chọc mạch, đẩy bóng và duy trì sau khi đặt bóng đối xung động mạch chủ:

•  Thiếu máu chi dưới, tắc mạch, hoại tử phải can thiệp ngoại khoa
•  Chảy máu và các biến chứng khi chọc mạch phải can thiệp ngoại khoa và hoặc truyền máu
•  Tắc mạch do mảng xơ vữa, tai biến mạch máu não
•  Biến chứng khi chọc mạch lớn (tụ máu, thông ĐM-TM, tách thành ĐMC)
•  Rò, đứt, kẹt ống thông
•  Nhiễm trùng tại chỗ, nhiễm khuẩn máu, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn
•  Tan máu, rối loạn đông máu do giảm tiểu cầu hoặc do heparin.