Đặt bóng đối xung động mạch chủ - Bộ y tế 2014

I. ĐẠI CƯƠNG

Bóng đối xung động mạch chủ - IABP (Intra Aortic Balloon Counterpulsation) là một thiết bị dùng để hỗ trợ tuần hoàn. Bóng được đưa qua đường động mạch đùi vào động mạch chủ (ĐMC), đến vị trí động mạch chủ xuống từ chỗ chia động mạch dưới đòn trái đến suốt chiều dài của động mạch chủ xuống. Một thiết bị đồng bộ hóa với chu chuyển tim sẽ bơm căng bóng trong thì tâm trương và làm xẹp bóng trong thì tâm thu. Vì trong thời kỳ tâm thu, bóng được làm xẹp nhanh nên tạo một khoảng âm tính nhanh trong lòng ĐMC xuống, làm giảm trở kháng hậu gánh, giúp tim (đang trong tình trạng bơm kém) có thể bơm máu dễ hơn. IABP có tác dụng cải thiện tưới máu mạch vành, tăng cung lượng tim, đồng thời giảm hậu gánh và giảm công cơ tim.

II. CHỈ ĐỊNH

•  Hỗ trợ huyết động trong phòng tim mạch can thiệp trong trường hợp người bệnh nặng, huyết động không ổn định hoặc cần can thiệp nguy cơ cao (thân chung động mạch vành trái).
•  Hỗ trợ huyết động trước, trong, và sau phẫu thuật tim trường hợp huyết động không ổn định.
•  Sốc tim.
•  Người bệnh cần cai máy tim phổi nhân tạo.
•  Suy tim mất bù.
•  Hở van hai lá cấp do rách van tim.
•  Biến chứng cơ học của nhồi máu cơ tim.
•  Can thiệp mạch vành qua da thất bại, rối loạn huyết động.
•  Người bệnh chờ ghép tim...

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

•  Hở van động mạch chủ nặng.
•  Phình động mạch chủ.
•  Tách thành động mạch chủ.
•  Hẹp eo động mạch chủ.
•  Bệnh động mạch chi dưới hoặc tình trạng thiếu máu chi từ trước.
•  Huyết khối ở động mạch đùi, động mạch chậu, động mạch chủ.
•  Nhiễm khuẩn hoặc tổn thương vùng da sẽ chọc thăm dò mạch máu...

- Thận trọng

•  Rối loạn đông máu: trước thủ thuật, cần điều chỉnh các rối loạn về số lượng, chức năng tiểu cầu, cũng như nồng độ các yếu tố đông máu.
•  Tình trạng nhiễm khuẩn toàn thân đang tiến triển.

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

02 bác sĩ chuyên khoa tim mạch, 01 điều dưỡng và 01 kỹ thuật viên thành thạo về cách lắp đặt và sử dụng hệ thống máy bóng đối xung động mạch chủ.

2. Người bệnh

Người bệnh được giải thích đầy đủ về thủ thuật và ký cam kết làm thủ thuật.

3. Phương tiện

- Bàn để dụng cụ: bao gồm bộ bát vô khuẩn, áo phẫu thuật, găng tay.

- Gạc vô khuẩn; bơm 5 ml, 10 ml, 20 ml, 50 ml; dụng cụ ba chạc.

- Bộ dụng cụ mở đường vào động mạch: 01 bộ sheath, 01 kim chọc mạch, thuốc gây tê tại chỗ (lidocain hoặc novocain). Nếu chỉ cần mở đường vào động mạch đùi, dùng sheath 5F hoặc 6F. Nếu lưu sheath sau khi đặt bóng, dùng sheath 8F.

- Chuẩn bị bộ dụng cụ đặt bóng ngược dòng động mạch chủ (hình 1):

Hình 1. Hình ảnh hệ thống IABP (bên trái) và sơ đồ vị trí của bóng trong ĐMC xuống.

•  Máy bơm bóng ngược dòng động mạch chủ. Cần kiểm tra tình trạng máy, lượng khí helium,... trước khi sử dụng.
•  Bóng bơm: bóng gồm các cỡ 34, 40, 50 cc. Người bệnh cao dưới 1m70 dùng bóng cỡ 34, người bệnh 1m70 đến 1m80 dùng bóng cỡ 40. Người bệnh cao trên 1m80 dùng bóng cỡ 50.
•  Bơm rửa sheath. Sheath đi kèm bộ dụng cụ là sheath cỡ 7.5 F.
•  Nước muối sinh lý có pha heparin.

- Xy-lanh lấy khí máu động mạch, để làm xét nghiệm nếu cần thiết.

- Kim chỉ khâu để cố định catheter.

- Bộ thiết bị dùng để theo dõi áp lực động mạch liên tục.

- Băng vô khuẩn.

4. Hồ sơ bệnh án

Hồ sơ được chuẩn bị đầy đủ theo quy định của Bộ Y tế.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

•  Sát trùng da rộng rãi khu vực tạo đường vào mạch máu.
•  Mở đường vào động mạch đùi (trái hoặc phải).
•  Đặt sheath mạch đùi (8F) nếu người bệnh béo phì, người bệnh có tiền sử can thiệp mạch máu gây sẹo ở mạch đùi. Sử dụng sheath đi kèm bóng (7.5F) trong các trường hợp khác.
•  Chuẩn bị bóng bơm động mạch chủ: dùng bơm để hút áp âm tính bóng, bơm rửa bóng với dung dịch nước muối sinh lý có pha heparin.
•  Kết nối đường áp lực với sheath của bóng. Tiến hành đuổi khí, cân bằng áp lực, tương tự như khi thiết lập đường theo dõi áp lực thông thường.
•  Chuẩn bị sẵn dây nối khí helium với bóng.
•  Luồn guidewire của bóng động mạch chủ qua sheath.
•  Luồn bóng vào guidewire và đẩy bóng tới vị trí thích hợp: đầu trên của bóng nằm thấp hơn quai động mạch chủ 1-2 cm, đầu dưới của bóng nằm trên chỗ chia động mạch thận.
•  Rút guidewire, kết nối bóng với hệ thống máy bơm, khởi động máy để đánh giá hoạt động của bóng, chụp lại hình ảnh hoạt động trong vòng 2-3 chu kì của bóng.
•  Cài đặt chế độ hoạt động của máy bơm.
•  Tiêm heparin cho người bệnh (2000 đơn vị).
•  Khâu cố định bóng và sheath. Băng vô khuẩn vùng chọc mạch.
•  Nếu đặt bóng ngược dòng động mạch chủ tại giường bệnh, cần chụp X quang để kiểm tra bóng đã nằm đúng vị trí chưa.

VI. THEO DÕI VÀ ĐIỀU CHỈNH HOẠT ĐỘNG CỦA BÓNG ĐỐI XUNG ĐỘNG MẠCH CHỦ

•  Thường xuyên đánh giá người bệnh còn cần sử dụng bóng ngược dòng động mạch chủ không.
•  Theo dõi màn hình của máy, đánh giá hình dạng sóng để đảm bảo bóng vận hành đúng (không bơm và xẹp sớm quá hay muộn quá) và đạt hiệu quả tối ưu.
•  Lựa chọn yếu tố kích hoạt bóng (trigger) là điện tâm đồ hay huyết áp động mạch tùy theo từng người bệnh.
•  Duy trì heparin cho người bệnh trong thời gian lưu bóng.
•  Kiểm tra hàng ngày tình trạng tưới máu chi đoạn thấp. Theo dõi mạch, nhiệt độ, màu sắc da của chi.
•  Theo dõi các dấu hiệu bóng rách hay vỡ: chảy máu hoặc rò khí qua catheter, hình dạng sóng thay đổi trên màn hình theo dõi.
•  Lưu ý người bệnh nằm thẳng, không co chân.

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

•  Đặt bóng không đúng vị trí: điều chỉnh lại vị trí bóng.
•  Vỡ bóng: nếu thấy máu trong đường bơm khí là dấu hiệu vỡ bóng. Cần rút bóng ngay lập tức.
•  Tắc mạch do khí: có thể gây thiếu máu đoạn xa.
•  Nhiễm khuẩn vùng da chọc mạch. Cần rút catheter và sử dụng vị trí chọc mạch khác, nếu vẫn cần đặt bóng.
•  Viêm mủ mạch máu do huyết khối. Thường cần phải phẫu thuật dẫn lưu mủ và cho kháng sinh đường tĩnh mạch.
•  Nhiễm khuẩn huyết liên quan đến catheter: cần rút catheter ra và cho kháng sinh đường tĩnh mạch.
•  Huyết khối tĩnh mạch: có thể gặp nghẽn mạch thoáng qua (khoảng 10% người bệnh). Xử trí: rút catheter động mạch.
•  Thiếu máu chi. Xử trí: rút bóng, kiểm tra lại mạch đoạn xa.
•  Chảy máu: do tuột chỗ kết nối hoặc kết nối không đủ chặt. Luôn kiểm tra các khớp nối (do áp lực động mạch rất lớn, chỉ một chỗ kết nối không đủ chặt cũng có thể gây mất máu nặng).
•  Chảy máu và hình thành khối máu tụ ở chỗ chọc: ép cầm máu, khâu cầm máu vết chọc nếu cần.
•  Bóng động mạch chủ không hoạt động: kiểm tra hệ thống máy, rút bóng nếu cần.
•  Suy thận do tắc động mạch thận hoặc tụt áp.

VIII. RÚT BÓNG NGƯỢC DÒNG ĐỘNG MẠCH CHỦ

1. Chỉ định rút bóng ngược dòng động mạch chủ

•  Khi người bệnh ổn định về huyết động. Trước khi rút bóng, có thể chuyển từ chế độ hỗ trợ 1:1 sang 1:2 hoặc 1:3 để đánh giá người bệnh.
•  Tình trạng suy thận tiến triển.
•  Bóng ngược dòng động mạch chủ không giúp cải thiện tình trạng tưới máu cho người bệnh.
•  Bóng bị tắc nghẽn hoặc bị vỡ.

2. Các bước rút bóng ngược dòng động mạch chủ

•  Đảm bảo chắc chắn có chỉ định rút bóng.
•  Đảm bảo rằng có thể đặt được đường tĩnh mạch hoặc động mạch nếu cần thiết.
•  Sẵn sàng bộ dụng cụ gồm kéo, dao, băng, gạc.
•  Tắt máy bơm bóng.
•  Làm xẹp bóng bằng cách hút hết khí từ bên trong ra.
•  Cắt chỉ cố định.
•  Kéo bóng ra đến khi nhìn thấy bóng nằm trong sheath.
•  Rút bóng và sheath ra cùng lúc.
•  Cần đảm bảo bóng được rút ra nguyên vẹn.
•  Ép cầm máu phía trên và phía dưới điểm chọc mạch. Sau khi ép, đặt cuộn băng ép (có thể dùng túi cát) lên trên chỗ chọc mạch.
•  Người bệnh cần nằm tại giường, duỗi thẳng chân, trong tối thiểu 6 giờ.
•  Kiểm tra vết chọc, kiểm tra mạch chi để đảm bảo vẫn tưới máu tốt.
•  Đánh giá lại vết chọc và tưới máu chi đoạn xa trong 24 giờ.
•  Nếu vẫn còn chảy máu sau băng ép, có thể cần phẫu thuật để cầm máu.