Khâu vết thương lách - Bộ y tế 2017

I. ĐẠI CƯƠNG

Các tổn thương trong ổ bụng bởi hoả khí hay bạch khí cần được thăm rò ổ bụng bằng phẫu thuật mổ mở hoặc nội soi. Dấu hiệu và triệu chứng vết thương thấu bụng phụ thuộc nhiều yếu tố trong đó có loại vũ khí gây nên thương tổn, vị trí vết thương và số vết thương. Các vết thương hoả khí thường có năng lượng cao, tuỳ thuộc vào bị đạn bắn tầm gần hoặc xa mà tổn thương có khác nhau và với năng lượng cao và sự cháy của thuốc nổ nên hình thái tổn thương không xác định được cũng như các tổn thương thứ phát do các mảnh đạn và mảnh xương gây nên. Với các vết thương do bạch khí thường có tổn thương xác định trên đường đi nhưng đôi khi dễ bỏ sót các tổn thương gây hiệu quả nghiêm trọng. Tổn thương lách tuỳ nguyên nhân có thể kèm theo đụng dập. Với những trường hợp tổn thương không vào cuống lách và vết thương nông dưới 3 cm có thể khâu bảo tồn lách.

II. CHỈ ĐỊNH

• Vết thương thấu bụng có tổn thương lách đơn thuần
• Tổn thương lách không vào cuống lách và đường rách sâu dưới 3 cm.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

• Có biến chứng thủng ruột và viêm phúc mạc, cần phải cắt ruột và có tình trạng viêm các tạng.
• Huyết động không ổn định
• Phẫu thuật viên không được đào tạo về kỹ thuật này.

IV. CHUẨN BỊ

1. Người bệnh:

•  Người bệnh được hồi sức đảm bảo huyết động ổn định
•  Dùng kháng sinh dự phòng
•  Phẫu thuật viên giải thích cho người bệnh về tình trạng bệnh,

2. Vô cảm:

Gây mê toàn thân, đặt nội khí quản. Cần phải có máy theo dõi áp lực CO2 máu (Pa CO2) và áp lực CO2 khí thở ra (PET CO2) để bác sỹ gây mê chủ động điều chỉnh thuốc mê, thông khí...

3. Phương tiện, trang thiết bị:

•  Bộ dụng cụ đại phẫu mổ mở.
•  Bộ dụng cụ khâu mạch máu
•  Chỉ liền kim: prolen hoặc premilen 3/0

4. Tư thế người bệnh:

Người bệnh nằm ngửa, với tư thế đầu cao hay thấp, nghiêng phải hay trái tuỳ theo yêu cầu khi mổ. Người bệnh cần được đặt ống thông đái, OTDD. Người bệnh được đặt một tấm độn lưng ngang bờ dưới xương bả để dễ bộc lộ lách.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Vị trí kíp mổ:

Phẫu thuật viên đứng bên phải của người bệnh, hai phụ bên trái người bệnh.

2. Kỹ thuật xử trí tổn thương

- Người bệnh được mở bụng đường trắng giữa trên rốn, kéo dài xuống dưới rốn.

- Số lượng dịch trong ổ bụng được ghi nhận.

- Trèn gạc vào vùng lách trong khi tiếp tục kiểm tra toàn bộ ổ bụng

- Các tạng trong ổ bụng được kiểm tra đánh giá mức độ tổn thương.

- Với tổn thương lách cần các bước:

• Hạ đại tràng góc lách để bộc lộ vùng lách, hay cắt dây chằng lách đại tràng
• Giải phóng mặt sau lách (cắt dây chằng lách thận và tổ chức liên kết giữa lách và thận sát với cực trên và các nhánh vị ngắn).
• Đưa lách ra gần vết mổ, tiến hành khâu cầm máu lách bằng những mũi chữ U dọc theo hai mép của đường vỡ. Hoặc khâu ép bằng mạc nối lớn hoặc miệng pledget tepflon.

- Sau khi kiểm tra kỹ không còn chảy máu, tiến hành rửa sạch ổ bụng và đặt 1 tới hai dẫn lưu ở hố lách.

- Đóng bụng theo các lớp giải phẫu.

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

1. Theo dõi:

• Theo dõi gây mê hồi sức, hồi tỉnh và chống đau
• Nuôi dưỡng người bệnh bằng đường tĩnh mạch đến khi có dấu hiệu an toàn phẫu thuật và phục hồi tiêu hoá.
• Theo dõi các biến chứng phẫu thuật: chảy máu trong 48h đầu bằng theo dõi mạch, huyết áp và tình trạng dẫn lưu ổ bụng.

2. Xử trí tai biến:

• Chủ yếu phát hiện biến chứng chảy máu sau mổ, nếu huyết động ổn định có thể chụp mạch để xác định nguyên nhân chảy máu và thực hiện nút mạch.
• Nếu tình trạng huyết động không ổn định cần có chỉ định mổ lại kiểm tra, nếu không kiểm soát được chảy máu trong mổ cần tiến hành cắt lách.