Khâu vết thương tĩnh mạch mạc treo tràng trên - Bộ y tế 2017

I. ĐẠI CƯƠNG

Tĩnh mạch mạc treo tràng trên là tĩnh mạch lớn trong ổ bụng thu nhận máu của toàn bộ ruột non và đại tràng phải và hợp lưu với tĩnh mạch lách trước khi đổ về gan qua tĩnh mạch cửa. Với lưu lượng máu khoảng 0,8 lít/phút, chiếm tới 2/3 lưu lượng máu về gan, vết thương tĩnh mạch mạc treo tràng trên có thể gây ra các triệu chứng sốc mất máu và nguy hiểm tới tính mạng Người bệnh một cách nhanh chóng hoặc gây thiếu máu, hoại tử ruột non nếu không được xử lý kịp thời. Vì vậy, việc nắm rõ vị trí giải phẫu và phát hiện kịp thời các tổn thương tĩnh mạch mạc treo tràng trên là cực kỳ quan trọng đối với mỗi phẫu thuật viên tiêu hoá.

II. CHỈ ĐỊNH

•  Chấn thương hoặc vết thương bụng có hoặc không có sốc mất máu
•  Có hình ảnh máu tụ lớn ở mạc treo ruột non, bờ dưới tụy, sau phúc mạc trên phim cắt lớp vi tính.
•  Trong quá trình phẫu thuật cắt u xâm lấn tĩnh mạch mạc treo tràng trên, chủ động cắt để đảm bảo tính triệt căn.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

• Không có chống chỉ định tuyệt đối

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện:

•  01 bác sỹ mổ chính, 02 bác sỹ phụ mổ
•  01 bác sỹ gây mê, 01 điều dưỡng phụ mê
•  01 dụng cụ viên, 01 điều dưỡng chạy ngoài

2. Người bệnh:

•  Chuẩn bị thủ tục mổ như các trưởng hợp phẫu thuật cấp cứu / phiên thông thường.
•  Giải thích cho gia đình và người bệnh nguy cơ, rủi ro trong trường hợp nghi ngờ có thể làm tổn thương mạch mạc treo tràng trên.

3. Phương tiện:

•  Bộ dụng cụ đại phẫu và mạch máu lớn
•  Chỉ mạch máu (Prolene) 3/0, 4/0, 5/0
•  Mạch nhân tạo
•  Bông gòn
•  Máy siêu âm Doppler trong mổ (để đánh giá lưu lượng tĩnh mạch cửa khi cần)

4. Thời gian phẫu thuật:

•  Tuỳ từng loại phẫu thuật và mức độ tổn thương.
•  Trung bình từ 30 phút tới 3 giờ.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Tư thế:

Người bệnh nằm ngửa, có thể kê gối dưới lưng, ngang mũi ức nếu điều kiện cho phép

2. Vô cảm: Gây mê toàn thân

3. Kỹ thuật:

•  Bước 1: Thăm dò và đánh giá thương tổn bằng cách quan sát khối máu tụ và các tổn thương lân cận.
•  Bước 2: Làm động tác Kocher để di động khối tá tràng đầu tụy.
•  Bước 3: Mở phúc mạc dọc theo đường đi của tĩnh mạch mạc treo tràng trên bằng cách di động đại tràng phải và kéo căng ra thì đường đi của tĩnh mạch là đường kẻ từ đoạn cuối hồi tràng tới bờ dưới eo tụy.
•  Bước 4: Bộc lộ tĩnh mạch mạc treo tràng trên phía trên tổn thương qua vị trí hợp lưu với tĩnh mạch lách và phía dưới tổn thương. Tuỳ vào mức độ và vị trí tổn thương mà quyết định làm các cầu nối cửa - cửa hoặc cửa - chủ tạm thời bằng mạch nhân tạo hoặc không.
•  Bước 5: Khống chế hai đầu và bộc lộ vết thương tĩnh mạch mạc treo tràng trên. Khâu lại bằng chỉ Prolene 4/0, 5/0 khâu vắt 1 lớp. Cầm máu tăng cường bằng bông gòn nếu cần.
•  Bước 6: Kiểm tra kỹ các tổn thương phối hợp, đặt dẫn lưu ổ bụng. Đóng bụng theo các lớp giải phẫu.

Chú thích: Quy trình này áp dụng cho cả trường hợp phẫu tích giải phóng các u, hạch có xâm lấn vào tĩnh mạch mạc treo tràng trên và phải cắt vào tĩnh mạch này để đảm bảo tính triệt căn. Các bước kỹ thuật tương đối giống với các bước ở trên.

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

1. Theo dõi:

•  Chảy máu: Theo dõi mạch, huyết áp, nhiệt độ, toàn trạng và tình trạng bụng, số lượng và màu sắc dịch dẫn lưu ít nhất 1h/lần trong 24h đầu.
•  Thiếu máu ruột non: Theo dõi toàn trạng và mức độ chướng bụng, dấu hiệu viêm phúc mạc, xuất huyết tiêu hoá, đôi khi có sốc. Có thể đánh giá tưới máu ruột non bằng chụp Cắt lớp vi tính hoặc chụp mạch .
•  Nhiễm trùng: Theo dõi toàn trạng, dấu hiệu nhiễm trùng toàn thân hoặc tại chỗ. Nguyên nhân nhiễm trùng có thể từ vết mổ, từ khối máu tụ, do thiếu máu hoại tử ruột hoặc do bỏ sót tổn thương.

2. Xử trí tai biến:

- Điều trị bảo tồn: cần cân nhắc và theo dõi sát tại cơ sở ngoại khoa

•  Kháng sinh toàn thân
•  Dinh dưỡng tích cực
•  Truyền máu và các chế phẩm từ máu

- Phẫu thuật: Quyết định mổ lại sớm khi nghi ngờ chảy máu hoặc có dấu hiệu viêm phúc mạc.