Bắc cầu động mạch mạc treo tràng trên bằng đoạn tĩnh mạch hiển hoặc đoạn mạch nhân tạo - Bộ y tế 2017

I. ĐẠI CƯƠNG

Động mạch mạc treo tràng trên xuất phát ở mặt trước động mạch chủ bụng đi sau eo tuỵ và tĩnh mạch cửa xuống dưới trước khi chia các nhánh nuôi toàn bộ ruột non và đại tràng phải. Đôi khi động mạch này có biến đổi giải phẫu để cho nhánh nuôi gan phải và / hoặc gan trái. Là một nhánh lớn trực tiếp của động mạch chủ bụng nên tổn thương động mạch mạc treo tràng trên có thể gây ra các triệu chứng sốc mất máu và nguy hiểm tới tính mạng người bệnh một cách nhanh chóng hoặc gây thiếu máu, hoại tử ruột non nếu không được xử lý chính xác. Tổn thương này ít gặp trong chấn thương mà thường gặp trong phẫu tích và giải phóng các khối u, hạch xâm lấn vào động mạch này. Vì vậy, việc nắm rõ vị trí giải phẫu, phát hiện và xử trí kịp thời các tổn thương động mạch mạc treo tràng trên là cực kỳ quan trọng đối với mỗi phẫu thuật viên tiêu hoá.

II. CHỈ ĐỊNH

• Sau khi xử lý tổn thương động mạch mạc treo tràng trên do chấn thương hoặc vết thương bụng mà thấy các dấu hiệu thiếu máu ngoại vi của ruột non hoặc kiểm tra thấy dòng chảy không đảm bảo.
• Sau khi cắt đoạn động mạch nhưng vị trí hai đầu xa nhau nên không thể nối trực tiếp.
• Trong quá trình phẫu thuật, thăm dò thấy u xâm lấn động mạch mạc treo tràng trên nên chủ động bắc cầu để đảm bảo tưới máu ruột.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

• Toàn trạng nặng, diễn biến xấu không đảm bảo cho cuộc mổ kéo dài
• Không đủ điều kiện, trang thiết bị chuyên khoa mạch máu

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện:

• 01 bác sỹ mổ chính, 02 bác sỹ phụ mổ
• 01 bác sỹ gây mê, 01 điều dưỡng phụ mê
• 01 dụng cụ viên, 01 điều dưỡng chạy ngoài

2. Người bệnh:

• Chuẩn bị thủ tục mổ như các trưởng hợp phẫu thuật cấp cứu / phiên thông thường.
• Giải thích cho gia đình và người bệnh nguy cơ, rủi ro trong trường hợp nghi ngờ có thể làm tổn thương mạch mạc treo tràng trên.

3. Phương tiện:

• Bộ dụng cụ đại phẫu và mạch máu lớn
• Chỉ mạch máu (Prolene) 3/0, 4/0, 5/0
• Đoạn mạch nhân tạo
• Máy siêu âm Doppler trong mổ (để đánh giá lưu lượng tĩnh mạch cửa khi cần)
• Kính lúp (nếu có)

4. Thời gian phẫu thuật:

• Tuỳ từng loại phẫu thuật và mức độ tổn thương.
• Trung bình từ 1 tới 3 giờ.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Tư thế: Người bệnh nằm ngửa, có thể kê gối dưới lưng, ngang mũi ức nếu điều kiện cho phép. Bộc lộ và sát trùng mặt trước bên 2 đùi trong trường hợp chuẩn bị bắc cầu bằng tĩnh mạch hiển.

2. Vô cảm: Gây mê toàn thân

3. Kỹ thuật:

• Bước 1: Thăm dò và đánh giá thương tổn bằng cách quan sát
• Bước 2: Làm động tác Kocher để di động khối tá tràng đầu tụy.
• Bước 3: Phẫu tích bộc lộ động mạch mạc treo tràng trên ở trên và dưới tổn thương. Đặc biệt chú ý tới nguyên ủy của động mạch này nằm sâu sau phúc mạc, phía sau eo tụy. Đôi khi phải thắt động mạch vị tá tràng và di động tụy để bộc lộ tổn thương.
• Bước 4: Xác định vị trí làm cầu nối ở trên và dưới tổn thương.
• Bước 5: Lấy tĩnh mạch hiển ở đùi trái hoặc phải tuỳ theo phẫu thuật viên. Thắt cẩn thận các nhánh bên bằng chỉ Prolene 4/0, 5/0. Bơm nước muối sinh lý phá bỏ các van tĩnh mạch và kiểm tra dòng chảy cũng như phát hiện các vị trí rò rỉ để khâu tăng cường bằng chỉ Prolene 4/0, 5/0. Đánh dấu hai đầu để tránh nối ngược. Trong trường hợp, bắc cầu bằng đoạn mạch nhân tạo thì không cần lấy tĩnh mạch này.
• Bước 6: Dùng clamp mạch máu để kiểm soát hai đầu động mạch mạc treo tràng trên trên và dưới tổn thương một cách lần lượt. Mở thành mạch và bắc cầu bằng các miệng nối tận bên với chỉ Prolene 4/0, 5/0 khâu vắt.
• Bước 7: Kiểm tra lưu thông máu qua cầu nối bằng cảm quan và siêu âm Doppler.
• Bước 8: Cầm máu kỹ bằng cách mũi khâu tăng cường hoặc bông gòn.

VI. THEO DÕI VÀ NGUYÊN TẮC XỬ TRÍ CÁC TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG

1. Theo dõi:

• Chảy máu: Theo dõi mạch, huyết áp, nhiệt độ, toàn trạng và tình trạng bụng, số lượng và màu sắc dịch dẫn lưu ít nhất 1h/lần trong 24h đầu.
• Thiếu máu ruột non: Theo dõi toàn trạng và mức độ chướng bụng, dấu hiệu viêm phúc mạc, xuất huyết tiêu hoá, đôi khi có sốc. Có thể đánh giá tưới máu ruột non bằng chụp Cắt lớp vi tính hoặc chụp mạch .
• Nhiễm trùng: Theo dõi toàn trạng, dấu hiệu nhiễm trùng toàn thân hoặc tại chỗ. Nguyên nhân nhiễm trùng có thể từ vết mổ, từ khối máu tụ, do thiếu máu hoại tử ruột hoặc do bỏ sót tổn thương.

2. Xử trí tai biến:

- Điều trị bảo tồn: cần cân nhắc và theo dõi sát tại cơ sở ngoại khoa

• Kháng sinh toàn thân
• Dinh dưỡng tích cực
• Truyền máu và các chế phẩm từ máu

- Phẫu thuật: Quyết định mổ lại sớm khi nghi ngờ chảy máu hoặc có dấu hiệu viêm phúc mạc.