Cắt đoạn động mạch mạc treo tràng trên nối động mạch trực tiếp - Bộ y tế 2017

I. ĐẠI CƯƠNG

Động mạch mạc treo tràng trên xuất phát ở mặt trước động mạch chủ bụng đi saueo tuỵ và tĩnh mạch cửa xuống dưới trước khi chia các nhánh nuôi toàn bộ ruột non và đại tràng phải. Đôi khi động mạch này có biến đổi giải phẫu để cho nhánh nuôi gan phải và / hoặc gan trái. Là một nhánh lớn trực tiếp của động mạch chủ bụng nên tổn thương động mạch mạc treo tràng trên có thể gây ra các triệu chứng sốc mất máu và nguy hiểm tới tính mạng người bệnh một cách nhanh chóng hoặc gây thiếu máu, hoại tử ruột non nếu không được xử lý chính xác. Tổn thương này ít gặp trong chấn thương mà thường gặp trong phẫu tích và giải phóng các khối u, hạch xâm lấn vào động mạch này. Vì vậy, việc nắm rõ vị trí giải phẫu, phát hiện và xử trí kịp thời các tổn thương động mạch mạc treo tràng trên là cực kỳ quan trọng đối với mỗi phẫu thuật viên tiêu hoá.

II. CHỈ ĐỊNH

• Động mạch bị tổn thương do cơ chế chấn thương, không khâu cầm máu được do tổn thương phức tạp.
• Trong quá trình phẫu thuật, thăm dò thấy u xâm lấn động mạch mạc treo tràng trên nên phải cắt đoạn để đảm bảo tưới máu ruột.
• Điều kiện để nối trực tiếp là đoạn cắt không dài quá 3 cm để đảm bảo cho miệng nối không căng. Trong trường hợp khác thì nên nối gián tiếp qua tĩnh mạch hiển đảo chiều hoặc đoạn mạch nhân tạo.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

• Toàn trạng nặng, diễn biến xấu không đảm bảo cho cuộc mổ kéo dài.
• Không đủ điều kiện, trang thiết bị chuyên khoa mạch máu.

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện:

• 01 bác sỹ mổ chính, 02 bác sỹ phụ mổ
• 01 bác sỹ gây mê, 01 điều dưỡng phụ mê
• 01 dụng cụ viên, 01 điều dưỡng chạy ngoài

2. Người bệnh:

• Chuẩn bị thủ tục mổ như các trưởng hợp phẫu thuật cấp cứu / phiên thông thường.
• Giải thích cho gia đình và người bệnh nguy cơ, rủi ro trong trường hợp nghi ngờ có thể làm tổn thương mạch mạc treo tràng trên.

3. Phương tiện:

• Bộ dụng cụ đại phẫu và mạch máu lớn
• Chỉ mạch máu (Prolene) 3/0, 4/0, 5/0
• Đoạn mạch nhân tạo
• Máy siêu âm Doppler trong mổ (để đánh giá lưu lượng tĩnh mạch cửa khi cần)
• Kính lúp (nếu có)

4. Thời gian phẫu thuật: tuỳ từng loại phẫu thuật và mức độ tổn thương. Trung bình từ 1 tới 3 giờ.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Tư thế: Người bệnh nằm ngửa, có thể kê gối dưới lưng, ngang mũi ức nếu điều kiện cho phép. Bộc lộ và sát trùng mặt trước bên 2 đùi trong trường hợp chuẩn bị bắc cầu bằng tĩnh mạch hiển.

2. Vô cảm: Gây mê toàn thân

3. Kỹ thuật:

• Bước 1: Thăm dò và đánh giá thương tổn bằng cách quan sát.
• Bước 2: Làm động tác Kocher để di động khối tá tràng đầu tuỵ.
• Bước 3: Phẫu tích bộc lộ động mạch mạc treo tràng trên ở trên và dưới tổn thương. Đặc biệt chú ý tới nguyên uỷ của động mạch này nằm sâu sau phúc mạc, phía sau eo tuỵ. Đôi khi phải thắt động mạch vị tá tràng và di động tuỵ để bộc lộ tổn thương.
• Bước 4: Clamp kiểm soát hai đầu mạch và cắt đoạn mạch có tổn thương.
• Bước 5: Khâu nối trực tiếp hai đầu mạch bằng chỉ Prolene 4/0, 5/0 hoặc nhỏ hơn tuỳ vào đường kính đoạn mạch.
• Bước 7: Kiểm tra lưu thông máu qua cầu nối bằng cảm quan và siêu âm Doppler.
• Bước 8: Cầm máu kỹ bằng cách mũi khâu tăng cường hoặc bông gòn.

VI. THEO DÕI VÀ NGUYÊN TẮC XỬ TRÍ CÁC TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG

1. Theo dõi

• Chảy máu: Theo dõi mạch, huyết áp, nhiệt độ, toàn trạng và tình trạng bụng, số lượng và màu sắc dịch dẫn lưu ít nhất 1h/lần trong 24h đầu.
• Thiếu máu ruột non: Theo dõi toàn trạng và mức độ chướng bụng, dấu hiệu viêm phúc mạc, xuất huyết tiêu hoá, đôi khi có sốc. Có thể đánh giá tưới máu ruột non bằng chụp cắt lớp vi tính hoặc chụp mạch.
• Nhiễm trùng: Theo dõi toàn trạng, dấu hiệu nhiễm trùng toàn thân hoặc tại chỗ. Nguyên nhân nhiễm trùng có thể từ vết mổ, từ khối máu tụ, do thiếu máu hoại tử ruột hoặc do bỏ sót tổn thương.

2. Xử trí tai biến

- Điều trị bảo tồn: cần cân nhắc và theo dõi sát tại cơ sở ngoại khoa

• Kháng sinh toàn thân
• Dinh dưỡng tích cực
• Truyền máu và các chế phẩm từ máu

- Phẫu thuật: Quyết định mổ lại sớm khi nghi ngờ chảy máu hoặc có dấu hiệu viêm phúc mạc.