Phẫu thuật khâu thủng cơ hoành do vết thương - Bộ y tế 2017

I. ĐẠI CƯƠNG

- Thủng cơ hoành là tổn thương mất toàn vẹn của cơ hoành do vết thương ngực - bụng.

- Đường vào của vết thương có thể từ ngực hoặc bụng.

- Tác nhân gây vết thương thường là hỏa khí hoặc bạch khí.

• Qua chỗ rách cơ hoành,các tạng trong ổ bụng có thể chui lên lồng ngực ngay sau tai nạn hoặc sau một thời gian,gây nên thoát vị cơ hoành, nếu tổn thương ở bên phải thường không có thoát vị do có gan phải che chắn.
• Vì thủng cơ hoành do vết thương ngực bụng nên nó thường kèm theo nhiều tổn thương khác ở ổ bụng và lồng ngực.

II. CHỈ ĐỊNH

• Cơ hoành bị thủng do vết thương thấu bụng, sau tai biến của phẫu thuật khác

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

• Không có chống chỉ định

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện quy trình kỹ thuật: phẫu thuật viên ngoại chung / tiêu hóa / tim mạch - lồng ngực, và bác sĩ gây mê hồi sức.

2. Người bệnh

•  Các xét nghiệm cơ bản: công thức máu, sinh hóa, chụp phổi.
•  Đặt đường truyền tĩnh mạch, sonde dạ dày, sonde bàng quang.

3. Phương tiện

• Dụng cụ phẫu thuật cơ bản: pince, kéo, cặp kim, ống hút, rửa...
• Bàn mổ phải đáp ứng được việc thay đổi tư thế đầu cao hay thấp, nghiêng phải hay trái tuỳ theo yêu cầu khi mổ.
• Bộ mổ mở tiêu hóa, lồng ngực.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Tư thế: Người bệnh nằm ngửa, có thể kê gối độn dưới lưng ngang mũi ức.

2. Vô cảm: Gây mê toàn thân, đặt nội khí quản.

3. Vị trí kíp mổ: Phẫu thuật viên đứng bên đối diện với bên cơ hoành tổn thương, người phụ đứng khác bên với phẫu thuật viên. Dụng cụ viên đứng cùng phía phẫu thuật viên.

4. Đường mổ:

 Mở bụng đường trắng trên rốn, khi cần thiết có thể kéo dài xuống dưới rốn hoặc mở thêm đường ngang sang bên phải trong trường hợp phải xử lý chấn thương gan phải kèm theo.

5. Kiểm tra ổ bụng:

• Dịch ổ bụng: Quan sát đánh giá số lượng, màu sắc, tính chất của dịch ổ bụng, xác định dịch máu, dịch tiêu hóa hay dịch mật, mủ, nước tiểu...số lượng dịch, khi dịch máu nhiều có nghĩa là thương tổn lớn, cần nhanh chóng xác định mức độ thương tổn tương xứng và không nên kéo dài việc thăm dò nhất là khi huyết động không ổn định.
• Tầng trên mạc treo đại tràng ngang: Cần đánh giá gan, lách, hậu cung mạc nối, thân, đuôi tụy.
• Tầng dưới mạc treo đại tràng ngang: Kiểm tra đại tràng ngang, đoạn đầu của ruột non, quan sát dọc 2 rãnh đại tràng, hút dịch đánh giá được đại tràng lên và đại tràng xuống, xích ma. Kiểm tra ruột non và mạc treo từ góc hồi manh tràng trở lên. Đánh giá bàng quang, máu tụ sau phúc mạc, tử cung, phần phụ (ở nữ).

6. Xử trí tổn thương cơ hoành

•  Với tạng thoát vị: Đưa trở lại ổ bụng, thái độ xử trí tùy thuộc sức sống của mô tạng thoát vị.
•  Kiểm tra khoang màng phổi, phổi cùng bên qua chỗ vỡ cơ hoành, xử lý tổn thương nhu mô phổi nếu có, rửa màng phổi nếu có dịch mủ, dịch tiêu hóa, giả mạc, máu cục.
•  Đặt dẫn lưu màng phổi cùng bên tổn thương vị trí khoang liên sườn V, đường nách giữa, xử lý vết thương thành ngực nếu có.
•  Bộc lộ mép vết thương cơ hoành, cắt lọc.
•  Khâu cơ hoành 1 lớp khâu vắt hoặc mũi rời chỉ không tiêu, số 0.
•  Đặt dẫn lưu tùy vị trí cơ hoành và các tạng tổn thương.

VI. THEO DÕI, XỬ TRÍ TAI BIẾN VÀ BIẾN CHỨNG

1. Theo dõi:

•  Như mọi trường hợp phẫu thuật đường tiêu hóa, lồng ngực nói chung
•  Sau phẫu thuật điều trị kháng sinh 5 - 7 ngày
•  Theo dõi dịch, khí qua dẫn lưu màng phổi; dẫn lưu ổ bụng

2. Tai biến và xử trí:

2.1. Trước và trong phẫu thuật: shock nhiễm trùng, suy hô hấp, chèn ép tim do chẩn đoán muộn: hạn chế thay đổi tư thế người bệnh, nhanh chóng giải phóng khoang màng phổi, khi cần phải đặt dẫn lưu màng phổi trước, phối hợp với bác sĩ gây mê vừa mổ vừa hồi sức.

2.2. Sau phẫu thuật:

•  Dò khí, chảy máu màng phổi: thái độ xử trí tùy thuộc số lượng máu, khí ra dẫn lưu.
•  Dò tiêu hóa: số lượng ít: theo dõi điều trị nội.
•  Dò số lượng nhiều, áp xe trong ổ bụng, viêm phúc mạc: mổ đánh giá lại tổn thương. tạng, thái độ xử trí phụ thuộc tính chất, mức độ tổn thương.