Hướng dẫn thực hành dược lâm sàng trên người bệnh đái tháo đường - Bộ y tế 2019

 

 

 

Trong nội dung này, các hoạt động thực hành dược lâm sàng được trình bày theo các bước của quy trình chăm sóc dược đầy đủ trên người bệnh. Tùy theo điều kiện của từng cơ sở y tế tại các tuyến khác nhau, có thể triển khai các hoạt động theo hướng dẫn chung được trình bày trong chương 1.

1. Hướng dẫn thực hành tại cơ sở y tế tuyến 4 (tương đương tuyến xã)

- Yêu cầu cần đạt được

• Cấp phát thuốc phù hợp với chẩn đoán.

- Phạm vi thực hiện

• Khuyến khích thực hiện, không quy định cụ thể về mức độ, quy mô thực hiện.

- Các bước tiến hành

+ Bước 1: Kiểm tra trong đơn thuốc hoặc hồ sơ bệnh án thông tin về chẩn đoán bệnh (mã ICD của ĐTĐ không phụ thuộc insulin E11).

+ Bước 2: Nhân viên cấp phát thuốc kiểm tra danh sách các thuốc điều trị được bác sĩ kê đơn.

+ Bước 3: Kiểm tra tính hợp lý của thuốc so với chỉ định (bảng 2.2)

•  Nếu người bệnh có chẩn đoán ĐTĐ nhưng thuốc được kê không phải thuốc điều trị ĐTĐ, nhân viên cấp phát thuốc thông báo lại cho bác sĩ để làm rõ tính chính xác của chỉ định hoặc bổ sung thuốc điều trị ĐTĐ.
•  Nếu không có chẩn đoán ĐTĐ nhưng người bệnh được kê thuốc điều trị ĐTĐ, nhân viên cấp phát thuốc thông báo lại cho bác sĩ để bỏ thuốc được kê hoặc bổ sung chỉ định (nếu có).
•  Nếu người bệnh có chẩn đoán ĐTĐ, thuốc được kê là thuốc điều trị ĐTĐ, nhân viên cấp phát thuốc cấp phát thuốc cho người bệnh.

2. Hướng dẫn thực hành tại cơ sở y tế tuyến 3 (tương đương tuyến huyện)

- Yêu cầu cần đạt được

•  Tương tự cơ sở y tế tuyến 4 (cấp phát thuốc phù hợp với chẩn đoán).
•  Kiểm tra liều thuốc: rà soát liều thuốc không vượt quá giới hạn liều tối đa.
•  Kiểm tra tương tác thuốc (khuyến khích thực hiện), chặn các tương tác thuốc chống chỉ định.

- Phạm vi thực hiện

•  Cấp phát thuốc phù hợp chẩn đoán: bắt buộc thực hiện với tất cả đơn thuốc.
•  Kiểm tra liều thuốc: Khuyến khích thực hiện với tất cả đơn thuốc. Tuy nhiên, tùy thuộc điều kiện nhân lực của cơ sở và tình hình thực tế, yêu cầu kiểm tra một tỷ lệ đơn nhất định, tập trung một số đối tượng nhất định (ví dụ: các đơn có nhiều thuốc, đối tượng đặc biệt: phụ nữ có thai, cho con bú, trẻ em).
•  Kiểm tra tương tác thuốc: khuyến khích thực hiện, không quy định cụ thể về mức độ, quy mô thực hiện.

- Các bước tiến hành

+ Bước 1 đến bước 3: tương tự hướng dẫn thực hành tại cơ sở y tế tuyến 4

+ Bước 4: kiểm tra liều thuốc

•  Nếu thuốc được kê với liều vượt quá giới hạn liều tối đa theo hướng dẫn, dược sĩ thông báo lại cho bác sĩ để có điều chỉnh hợp lý.
•  Nếu thuốc điều trị ĐTĐ được kê trong khoảng liều đúng liều theo hướng dẫn, dược sĩ tiếp tục kiểm tra các tương tác thuốc.

+ Bước 5: kiểm tra tương tác thuốc (tham khảo bảng 2.5, 2.6, 2.7, các phần mềm (Lexicomp, Micromedex) hoặc trang web (www.drugs.com, www.medscape.com) hoặc sách (Stockley drug interactions, Tương tác thuốc - BYT).

•  Nếu có tương tác thuốc ở mức độ chống chỉ định dùng chung, dược sĩ cần thông báo lại cho bác sĩ để thay đổi thuốc.
•  Nếu có tương tác thuốc cần hiệu chỉnh liều, dược sĩ thông báo lại cho bác sĩ để chỉnh liều thuốc (khuyến khích thực hiện).
•  Nếu có những tương tác thuốc khác (bảng 2.7), cần có tư vấn cho người bệnh sau khi phát thuốc (khuyến khích thực hiện).

+ Bước 6: rà soát lại các bước từ 1 - 5 để đảm bảo tính hợp lý của đơn thuốc, sau đó cấp phát thuốc cho người bệnh.

3. Hướng dẫn thực hành tại cơ sở y tế tuyến 2 (tương đương tuyến tỉnh)

- Yêu cầu cần đạt được

•  Tương tự cơ sở y tế tuyến 3.
•  Tư vấn chế độ dùng thuốc dựa trên tiền sử dùng thuốc của người bệnh, tư vấn về ADR và tương tác thuốc cho nhân viên y tế và người bệnh.

- Phạm vi thực hiện

•  Cấp phát thuốc phù hợp chẩn đoán: bắt buộc thực hiện với tất cả đơn thuốc.
•  Kiểm tra liều thuốc: Khuyến khích thực hiện với tất cả đơn thuốc. Tuy nhiên, tùy thuộc điều kiện nhân lực của cơ sở và tình hình thực tế, yêu cầu kiểm tra một tỷ lệ đơn nhất định, tập trung trên một số đối tượng nhất định.
•  Kiểm tra tương tác thuốc, tư vấn về ADR, chế độ dùng thuốc: yêu cầu kiểm tra và tư vấn trên một tỷ lệ nhất định đơn thuốc tùy điều kiện nhân lực của cơ sở, tập trung vào một số đối tượng nhất định (ví dụ: các đơn có nhiều thuốc, đối tượng đặc biệt: phụ nữ có thai, cho con bú, trẻ em).

- Các bước tiến hành

+ Bước 1 đến bước 6: tương tự hướng dẫn thực hành tại cơ sở y tế tuyến 3 (Mục 2.2).

+ Bước 7: Tư vấn chế độ dùng thuốc dựa trên tiền sử dùng thuốc của người bệnh, tư vấn về ADR và tương tác thuốc cho nhân viên y tế và người bệnh.

•  Tư vấn về ADR: tham khảo bảng 3 hoặc các nguồn tài liệu khác (Dược thư quốc gia Việt Nam, Hướng dẫn sử dụng thuốc kèm sản phẩm).
•  Tư vấn về tương tác thuốc cho nhân viên y tế và người bệnh (tham khảo Bảng 2.5, Bảng 2.6, Bảng 2.7, các phần mềm (Lexicomp, Micromedex) hoặc trang web (www.drugs.com, www.medscape.com) hoặc sách (Stockley DrugInteractions, Sách “Tương tác thuốc và chú  ý khi chỉ định - BYT). Đối với người bệnh, ưu tiên hướng dẫn cách sử dụng thuốc để hạn chế tương tác (ví dụ: tương tác do hấp thu).
•  Tư vấn chế độ dùng thuốc: cần căn cứ vào tiền sử dùng thuốc để có nội dung tư vấn phù hợp.

- Khai thác tiền sử dùng thuốc

+ Các bước tiến hành phỏng vấn tiền sử dùng thuốc thông thường

+ Rà soát thông tin nền: nhằm mục đích xác định các vấn đề cần tập trung trong cuộc phỏng vấn. Thông tin nền gồm các yếu tố sau:

•  Tuổi, giới tính, chiều cao, cân nặng.
•  Chủng tộc/tôn giáo.
•  Tình trạng sinh lý: mang thai, cho con bú.
•  Khả năng giao tiếp (ví dụ: chức năng nhận thức, sự tỉnh táo, minh mẫn, trạng thái tâm lý và các yêu cầu trợ giúp về giao tiếp như: kính, máy trợ thính, phiên dịch).
•  Tiền sử bệnh, chẩn đoán bệnh và các xét nghiệm liên quan (nếu có). Sử dụng các nguồn phù hợp để thu thập thông tin:
•  Các thuốc của người bệnh mang theo và/hoặc danh sách thuốc.
•  Hồ sơ bệnh án của người bệnh (hồ sơ bệnh án cũ, đơn thuốc ra viện/ngoại trú).
•  Các phương tiện hỗ trợ tuân thủ (nếu có).

+ Tiến hành phỏng vấn người bệnh/người chăm sóc về thuốc người bệnh đang sử dụng ngay trước khi nhập viện, thuốc người bệnh đã ngừng sử dụng nhưng vẫn có thể ảnh hưởng đến quá trình điều trị hiện tại, khả năng tuân thủ điều trị. Xem hướng dẫn phỏng vấn tiền sử dùng thuốc tại bảng 2.8.

+ Xác nhận tính chính xác của tiền sử dùng thuốc: để đảm bảo thông tin thu thập được chính xác, DSLS cần lưu ý xác nhận lại thông tin, đặc biệt trong các trường hợp: người bệnh tự sử dụng thuốc, có tiền sử dùng thuốc phức tạp, thuốc sử dụng có nguy cơ cao hoặc không thể thu thập được một tiền sử dùng thuốc đáng tin cậy từ người bệnh/người chăm sóc. DSLS có thể xác nhận tiền sử dùng thuốc của người bệnh dựa vào: người thân/người chăm sóc chịu trách nhiệm giám sát việc sử dụng thuốc của người bệnh, hồ sơ bệnh án của người bệnh (hồ sơ bệnh án cũ, đơn thuốc ra viện/ngoại trú) hoặc từ thông tin của cán bộ y tế khác (ví dụ bác sĩ kê đơn trước đó).

+ Một số thông tin khác cần khai thác khi tiến hành phỏng vấn tiền sử dùng thuốc ở người bệnh ĐTĐ:

•  Người bệnh đã được chẩn đoán ĐTĐ bao lâu, gia đình có ai mắc bệnh hay không?
•  Người bệnh có biết các nguy cơ nếu ĐTĐ không được kiểm soát?
•  Người bệnh có tự theo dõi glucose huyết ở nhà hay không? Cách theo dõi và tần suất như thế nào? Nồng độ glucose huyết thông thường là bao nhiêu? Mục tiêu glucose huyết cần đạt mà bác sĩ đã hướng dẫn cho người bệnh? Các kết quả này có được ghichép lại hay không?
•   Khi glucose huyết cao, người bệnh đã xử trí như thế nào? Tương tự, khi glucose huyết thấp người bệnh đã được hướng dẫn xử trí thế nào?
•  Tìm hiểu người bệnh có gặp các triệu chứng hạ đường huyết sau đây: nhìn mờ, hoa mắt, đau đầu, mệt mỏi, yếu cơ, lo lắng, nhịp nhanh, run, vã mồ hôi, choáng váng.
•  Tìm hiểu người bệnh đã bao giờ bị các dấu hiệu/triệu chứng tăng glucose huyết sau đây: đi tiểu thường xuyên, cảm thấy khát hơn, ăn ngon miệng và nhanh đói. Đau bụng hoặc buồn nôn, mệt mỏi.
•  Đáp ứng điều trị của người bệnh với phác đồ đang sử dụng (dựa vào các chỉ số glucose huyết, HbA1c). Các biến chứng nghiêm trọng (nếu có). Ví dụ: nhiễm toan ceton...
•  Người bệnh có các công cụ hỗ trợ nào để giúp tăng tuân thủ điều trị?

- Tư vấn chế độ dùng thuốc

• Tư vấn về lý do chỉ định thuốc, cách sử dụng thuốc (phụ lục 2.1, phụ lục 2.2), việc tuân thủ, các vấn đề cần lưu ý trong sử dụng thuốc dựa trên tiền sử dùng thuốc của người bệnh (tham khảo thêm bảng 2.9).

 

Bảng kiểm phỏng vấn tiền sử dùng thuốc của người bệnh

Bảng 2.8. Bảng kiểm phỏng vấn tiền sử dùng thuốc của người bệnh

 

 

4. Hướng dẫn thực hành tại cơ sở y tế tuyến 1 (tương đương tuyến trung ương)

- Yêu cầu cần đạt được

•  Tương tự cơ sở y tế tuyến 2
•  Lập kế hoạch điều trị
•  Theo dõi và đánh giá điều trị

- Phạm vi thực hiện

•  Cấp phát thuốc phù hợp chẩn đoán: bắt buộc thực hiện với tất cả đơn thuốc.
•  Kiểm tra liều thuốc: Khuyến khích thực hiện với tất cả đơn thuốc. Tuy nhiên, tùy thuộc điều kiện nhân lực của cơ sở và tình hình thực tế, yêu cầu kiểm tra một tỷ lệ đơn nhất định, tập trung trên một số đối tượng nhất định.
•  Kiểm tra tương tác thuốc, tư vấn về ADR, chế độ dùng thuốc: yêu cầu kiểm tra và tư vấn trên một tỷ lệ nhất định đơn thuốc tùy điều kiện nhân lực của cơ sở, tập trung vào một số đối tượng nhất định (ví dụ: các đơn có nhiều thuốc, đối tượng đặc biệt: phụ nữ có thai, cho con bú, trẻ em)
•  Lập kế hoạch điều trị, theo dõi và đánh giá điều trị: khuyến khích thực hiện khi có đủ điều kiện về nhân lực, tiến hành tại các cơ sở y tế có quy định cụ thể về dịch vụ chăm sóc dược trên các đối tượng có yêu cầu về dịch vụ này.

- Các bước tiến hành

•  Bước 1 đến bước 7: tương tự hướng dẫn thực hành tại cơ sở y tế tuyến 2 (Mục 2.2.3).
•  Bước 8: Lập kế hoạch điều trị: Xác định mục tiêu điều trị, lập kế hoạch điều trị cụ thể về thuốc, dinh dưỡng, chế độ vận động (tham khảo bảng 2.9)
• Bước 9: Theo dõi và đánh giá điều trị: Đánh giá về việc tuân thủ điều trị, hiệu quả điều trị và các ADR ghi nhận trong quá trình điều trị (tham khảo bảng 2.10).

Bảng 2.9. Lập kế hoạch điều trị