Hôn mê - Bộ y tế 2015

1. ĐẠI CƯƠNG

•  Hôn mê là sự suy giảm ý thức do tổn thương bán cầu đại não hoặc hệ thống lưới.
•  Hôn mê là một triệu chứng không phải là một bệnh
•  Thường gặp trong cấp cứu nhi, biến chứng nguy hiểm là tắt đường thở gây ngưng thở

2. NGUYÊN NHÂN

1.1. Chấn thương: Xuất huyết não, dập não.

1.2. Không do chấn thương

•  Tai biến mạch máu não: nhũn não, xuất huyết não không do chấn thương.
•  Nhiễm trùng: viêm não màng não, sốt rét thể não.
•  Chuyển hóa: rối loạn điện giải, tăng đường huyết, hạ đường huyết, tiểu đường, suy gan, suy thận, nhiễm toan chuyển hóa nặng
•  Ngộ độc: thuốc ngủ, Morphin và dẫn xuất, phospho hữu cơ.
•  Thiếu máu não (sốc), thiếu oxy não (suy hô hấp).
•  Động kinh

3. CHẨN ĐOÁN

1.Lâm sàng

1.1. Hỏi bệnh:

Tiền sử chấn thương, sốt co giật, tiếp xúc thuốc độc chất, rượu. Tiền sử bệnh tiểu đường, động kinh, bệnh gan thận

1.2. Khám lâm sàng

- Tìm dấu hiệu cấp cứu và xử trí cấp cứu ngay khi trẻ có một trong các dấu hiệu sau:

• Tắc đường thở, cơn ngưng thở, tím tái, sốc, co giật

- Đánh giá mức độ tri giác theo thang điểm:

 + Mức độ tri giác được đánh giá nhanh bởi thang điểm AVPU

• A (alert): trẻ tỉnh
• V (voice): đáp ứng với lời nói
• P (pain): đáp ứng với kích thích đau
• U (unconscious): hôn mê.

+ Hoặc dựa vào thang điểm Glasgow cho trẻ em (bảng 1): Trẻ hôn mê khi điểm tổng cộng theo thang điểm Glasgow <= 10 điểm, Glasgow < 8 điểm thường nặng, tử vong cao.

+ Khám đầu cổ và thần kinh:

•  Dấu hiệu chấn thương đầu
•  Cổ cứng, thóp phồng
•  Kích thước đồng tử và phản xạ ánh sáng.
•  Dấu thần kinh khu trú
•  Tư thế gồng cứng mất võ, mất não
•  Dấu hiệu tăng áp lực nội sọ: đồng tử không đều, gồng cứng, tam chứng

+ Cushing: mạch chậm, huyết áp cao, nhịp thở bất thường, phù gai thị

+ Khám toàn diện:

•  Lấy dấu hiệu sinh tồn (mạch, nhiệt độ, huyết áp), đo độ bảo hòa oxy (SpO2)
•  Vàng da, ban máu, thiếu máu, gan lách to, phù .

2. Cận lâm sàng

- Xét nghiệm thường qui:

•  Công thức máu, ký sinh trùng sốt rét (ở những nơi lưu hành sốt rét)
•  Đường huyết, điện giải đồ, tổng phân tích nước tiểu
•  Chọc dò tủy sống, chống chỉ định khi: suy hô hấp, sốc, rối loạn đông máu, tăng áp lực nội sọ.

- Xét nghiệm khi đã định hướng chẩn đoán:

•  Siêu âm não xuyên thóp (u não, xuất huyết não).
•  Chức năng đông máu (xuất huyết não màng não, rối loạn đông máu).
•  Chức năng gan, thận (bệnh lý gan, thận).
•  X quang tim phổi (bệnh lý tim, phổi).
•  Tìm độc chất trong dịch dạ dày, máu, nước tiểu (ngộ độc).
•  CT scanner não ( tụ máu, u não, áp xe não)
•  Điện não đồ (động kinh, viêm não Herpes)

Bảng 1. Thang điểm Glasgow chẩn đoán mức độ hôn mê ở trẻ em

Trẻ trên 2 tuổi	Trẻ dưới 2 tuổi	Điểm
Trạng thái mắt
Mở tự nhiên Mở khi gọi Mở khi đau Không đáp ứng	Mở tự nhiên Phản ứng với lời nói Phản ứng với kích thích đau Không đáp ứng	4 3 2 1
Đáp ứng vận động tốt nhất
Làm theo yêu cầu Kích thích đau: Định vị nơi đau Tư thế co khi kích thích đau Tư thế co bất thường Tư thế duỗi bất thường Không đáp ứng	Theo nhu cầu Kích thích đau: Định vị được nơi đau Co tay đáp ứng kích thích đau Tư thế mất vỏ não khi đau Tư thế mất não khi đau Không đáp ứng	6 5 4 3 2 1
Đáp ứng ngôn ngữ tốt nhất
Định hướng và trả lời đúng Mất định hướng và trả lời sai Dùng từ không thích hợp Âm thanh vô nghĩa Không đáp ứng	Mỉm cười, nói bập bẹ Quấy khóc Quấy khóc khi đau Rên rỉ khi đau Không đáp ứng	5 4 3 2 1

 

3. Chẩn đoán nguyên nhân

 

Bảng 2. Chẩn đoán nguyên nhân hôn mê trẻ em

Nguyên nhân	Dấu hiệu lâm sàng – cận lâm sàng
Chấn thương sọ não	- Bệnh sử chấn thương đầu - Dấu hiệu thần kinh khu trú
Hạ đường huyết	Glucose máu giảm, đáp ứng với Glucose 10% tiêm TM
Co giật do sốt	- Tiền sử co giật - Trẻ 6 tháng – 5 tuổi - Tiền sử co giật do sốt - Sốt, co giật toàn thân và ngắn, tỉnh táo sau co giật
Sốt rét thể não	- Vùng dịch tể sốt rét - Thiếu máu, gan lách to, vàng da - KST sốt rét trên máu ngoại biên (+ )
Viêm màng não mủ	- Sốt, nôn ói - Cổ cứng, thóp phồng - Ban máu trong viêm màng não do não mô cầu - Dịch não tủy: đục, protein tăng ( > 0,48g/l ) đường giảm ( < 1⁄2 đường huyết ) , tế bào tăng đa số bạch cầu đa nhân
Viêm não	- Sốt, thường kèm co giật - Đường huyết, Ion đồ bình thường - Dịch não tủy: trong , protein, đường và tế bào trong giới hạn bình thường
Ngộ độc	- Tiền sử có uống thuốc, hoá chất - Dấu hiệu lâm sàng đặc hiệu của từng loại ngô độc
Sốc	- Mạch nhanh nhẹ, huyết áp tụt hoặc bằng 0 thời gian đổ đầy mao mạch chậm (refill) > 3 giây - Sốc kéo dài
Viêm cầu thận cấp	Huyết áp cao - Phù mặt chi , tiểu ít - Nước tiểu: Hồng cầu (+)
Tiểu đường tăng  Ketone -acide	- Đường huyết cao - Tiền sử tiểu đường hoặc uống nhiều , tiểu nhiều. - Dâu hiệu mất nước, thở nhanh sâu

 

4.ĐIỀU TRỊ

1. Nguyên tắc điều trị

•  Bảo đảm thông khí và tuần hoàn.
•  Phát hiện các bệnh lý ngoại thần kinh.
•  Điều trị nguyên nhân.
•  Điều trị nâng đỡ và phòng ngừa biến chứng.

2. Tại tuyến cơ sở

- Thông đường thở: hút đàm nhớt, nằm ngiêng, đặt ống thông miệng hầu khi thất bại với ngửa đầu nâng cằm và hút đàm nhớt.

- Đặt nội khí quản bóp bóng giúp thở nếu ngưng thở hoặc cơn ngừng thở.

- Thở oxy duy trì SaO2 92 - 96%

- Nếu Glucose máu < 40 mg% hoặc nghi ngờ hạ đường huyết tiêm Glucose 10%

•  Trẻ sơ sinh: Dextrose 10% 2 ml/kg TMC.
•  Trẻ lớn: Dextrose 30% 2 ml/kg TMC.

- Co giật: Dizepam bơm hậu môn 0,1ml/kg/lần với ống tiêm 1ml gỡ bỏ kim đưa sâu vào hậu môn 4cm.

- Chuyển tuyến trên nếu bệnh nhân hôn mê do chấn thương đầu, hoặc không tỉnh lại sau khi cấp cứu

2. Tuyến huyện, tuyến tỉnh, tuyến trung ương

- Điều trị như tuyến cơ sở

- Thở máy nếu có suy hô hấp

- Truyền dịch chống sốc nếu có:

•  Truyền dịch Lactate Ringer hay Normal saline 20 ml/kg/giờ và các thuốc tăng sức co bóp cơ tim (Dopamine, Dobutamine) để duy trì huyết áp ổn định.
•  Tránh truyền quá nhiều dịch có thể gây phù não và tăng áp lực nội sọ.

- Chống phù não nếu có

- Điều trị nguyên nhân:

•  Hạ đường huyết: dung dịch Gluose 10%
•  Ngộ độc Morphin: Naloxone 0,1 mg/kg tối đa 2g TM
•  Sốt rét: Artesunate (tiêm tĩnh mạch)
•  Viêm màng não kháng sinh tĩnh mạch
•  Viêm não do Herpes: Acyclovir TM.

- Phẫu thuật sọ não lấy khối máu tụ khi có chỉ định

- Truyền dịch

•  2/3 nhu cầu để tránh phù não do tiết ADH không thích hợp.
•  Natri: 3mEq/100 ml dịch, Kali 1-2 mEq/100 ml dịch
•  Dung dịch thường chọn là Dextrose 5-10% trong 0,2-0,45% saline.

- Dinh dưỡng

•  Trong giai đoạn cấp khi có chống chỉ định nuôi ăn qua sonde dạ dày thì trong 3 ngày đầu chỉ cần cung cấp glucose và điện giải.
•  Cần nhanh chóng cho ăn qua sonde dạ dày nếu không có chống chỉ định, chia làm nhiều bữa ăn nhỏ giọt chậm, nếu cần nuôi ăn tĩnh mạch một phần.

- Tập vật lý trị liệu, vật lý trị liệu hô hấp

- Theo dõi: dấu hiệu sinh tồn, mức độ tri giác, kích thước đồng tử mỗi 3 giờ trong 24 giờ đầu, sau đó mỗi 6 giờ.