Hội chứng kháng Phospholipid - Bộ y tế 2014

1. ĐỊNH NGHĨA

• Hội chứng kháng phospholipid (APS - Antiphospholipid Syndrome) đặc trưng bởi sự xuất hiện đồng thời của các biểu hiện lâm sàng như huyết khối hoặc thai chết lưu và sự dương tính trong huyết thanh của ít nhất một trong các
• kháng thể kháng phospholipid (aPL), kháng cardiolipin (aCL), kháng L- glycoprotein – ß2 (ß2 GPL) hoặc chất kháng đông luput (LA). APS có thể xảy ra riêng rẽ hoặc thứ phát sau các bệnh hệ thống khác như LBĐHT...

2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG

2.1. Lâm sàng:

• Biểu hiện lâm sàng của APS có thể từ mức không triệu chứng đến rất nặng. Các biểu hiện chính là huyết khối tĩnh mạch hoặc động mạch và thai chết lưu. Huyết khối trong APS không khác về mặt lâm sàng so với huyết khối do các nguyên nhân khác trừ trường hợp APS mức độ nặng và một số trường hợp huyết khối ở các vị trí bất thường (như hội chứng Budd – Chiari, huyết khối xoang và chi trên đối xứng).
• Đột quỵ và cơn thiếu máu cục bộ thoáng qua là biểu hiện phổ biến nhất của huyết khối động mạch, trái lại, huyết khối tĩnh mạch sâu, thường đi kèm với nhồi máu phổi, là biểu hiện tĩnh mạch phổ biến nhất của APS. Tổn thương tế bào nội mô mao mạch cầu thận hoặc huyết khối mạch thận (bệnh vi mạch huyết khối) gây ra protein niệu mà không có tế bào niệu hoặc giảm bổ thể trong máu, có thể dẫn đến tăng huyết áp nặng và suy thận.
• Nhiều người bệnh có mạng lưới xanh tím ở da giống như lưới các tĩnh mạch nông trên bề mặt da, bệnh van tim (van sùi, dầy và mất chức năng ) hoặc một số biểu hiện không đặc hiệu hoặc hiếm gặp không do huyết khối gây ra.
• Một số người bệnh phát sinh các hội chứng thần kinh không đặc hiệu như mất tập trung, hay quên và các đợt hoa mắt chóng mặt. Trên phim chụp cộng hưởng từ (MRI) có thể thấy các tổn thương tăng nhạy cảm, đa ổ nhỏ, chủ yếu trong chất trắng, quanh não thất và không liên quan nhiều đến các triệu chứng lâm sàng.
• Thai chết lưu ở các người bệnh có aPL điển hình xảy ra sau 10 tuần của thời kỳ mang thai, nhưng có thể xảy ra sớm hơn (chết tiền phôi thai hoặc chết phôi thai). Người bệnh APS có thể có các biến chứng nặng như tiền sản giật giai đoạn sớm và hội chứng HELLP (tan máu, tăng men gan, giảm tiểu cầu).
• APS nguy kịch (CAPS ) là biến chứng hiếm gặp, xuất hiện đột ngột và có thể đe doạ tính mạng. Người bệnh có đa huyết khối ở các động mạch nhỏ không đáp ứng với điều trị chống đông hợp lý có thể gây ra đột quỵ, nhồi máu tim, gan, thượng thận, thận, ruột non và hoại tử đầu chi. Suy thượng thận cấp có thể là dấu hiệu ban đầu, thường được báo trước bởi đau lưng không rõ nguyên nhân và truỵ mạch. Người bệnh CAPS thường có giảm tiểu cầu mức độ trung bình; vỡ hồng cầu nhưng các sản phẩm thoái giáng fibrin thường không tăng rõ rệt, suy thận và xuất huyết phổi có thể xảy ra. Sinh thiết mô cho thấy tắc mạch không do viêm ở cả các mạch nhỏ và vừa. Các kháng thể kháng prothrombin (yếu tố II) đôi khi đi kèm aPL và có thể gây ra xuất huyết do tiêu prothrombin.

2.2. Cận lâm sàng:

• Với các biểu hiện lâm sàng đặc trưng, APS được chẩn đoán khi người bệnh có ít nhất 1 trong các kháng thể IgG aPL hoặc IgM hoặc IgG aCL hoặc IgM aß2GPI dương tính với hiệu giá trung bình đến cao hoặc có chất chống đông luput (LA) dương tính. Khoảng 80% các người bệnh với xét nghiệm LA dương tính có aCL và 20% người bệnh dương tính với aCL có LA dương tính. Trong một số ít trường hợp APS có thể gặp kháng thể aCL IgA, một số người bệnh lại có aCL âm tính nhưng ß2GPI dương tính.
• Xét nghiệm giang mai dương tính giả hiện không còn được dùng để chẩn đoán APS.
• Kháng thể kháng nhân và kháng ds-DNA xuất hiện trong khoảng 45% người bệnh APS tiên phát. Giảm tiểu cầu trong APS thường ở mức độ trung bình (> 50.000/ mm3); protein niệu và suy thận xảy ra ở các người bệnh với bệnh huyết khối vi mạch. Tốc độ lắng máu (ESR), hemoglobin và số lượng BC thường không thay đổi trong những trường hợp không có biến chứng, trừ trong giai đoạn huyết khối cấp. Nồng độ bổ thể thường bình thường hoặc giảm nhẹ.
• Thăm dò chẩn đoán hình ảnh: hình ảnh cộng hưởng từ (MRI) cho thấy tắc nghẽn và nhồi máu. Các tổn thương chất trắng đa ổ nhỏ ít gặp và không liên quan rõ rệt tới nhồi máu não. Chụp MRI tim hoặc siêu âm tim có thể cho thấy viêm màng trong tim Libman – Sacks nặng và huyết khối trong tim.
• Các thăm dò về mô bệnh học: thăm dò mô bệnh học ở da, thận và các tổ chức khác cho thấy tình trạng tắc nghẽn không do viêm ở các động mạch và tĩnh mạch, tổn thương nội mạc cấp và mạn tính cùng với các di chứng, thông mạch lại ở các tổn thương muộn. Nếu có biểu hiện viêm mạch hoại tử thường gợi ý chẩn đoán LBĐHT hoặc các bệnh mô liên kết khác đi kèm.

3. CHẨN ĐOÁN:

Dựa theo tiêu chuẩn chẩn đoán của Sapporo đã sửa đổi (bảng 1)

Bảng 1: tiêu chuẩn chẩn đoán APS của Sapporo sửa đổi

4. ĐIỀU TRỊ:

4.1. Nguyên tắc điều trị:

• Dự phòng huyết khối thứ phát ở những người có aPL dương tính dai dẳng bằng cách dùng warfarin kéo dài, tuy nhiên, liều lượng và thời gian điều trị warfarin thì vẫn còn tranh cãi. Hiệu quả của việc điều trị chống đông liều cao ở người bệnh APS với các tổn thương mạch máu chưa được khẳng định rõ ràng.
• Không có bằng chứng ủng hộ việc điều trị dự phòng huyết khối tiên phát ở những người có aPL dương tính dai dẳng. Loại bỏ các yếu tố nguy cơ gây huyết khối và điều trị dự phòng trong giai đoạn nguy cơ cao là cần thiết.
• Các người bệnh APS nguy kịch cần được điều trị phối hợp thuốc chống đông, corticosteroid, globulin miễn dịch truyền tĩnh mạch (IVIg) và lọc huyết tương.
• Dự phòng mất thai ở những bà mẹ có aPL dương tính và tiền sử mất thai trước đó bằng liều thấp aspirin và heparin, nếu thất bại, dùng IVIg.
• Điều trị chống đông không có hiệu quả đối với các biểu hiện không do huyết khối của aPL như là mạng xanh tím, giảm tiểu cầu, thiếu máu huyết tán hoặc bệnh van tim.

4.2. Điều trị cụ thể:

Liệu pháp điều trị hội chứng kháng phospholipid tiên phát và thứ phát trong LBĐHT không có sự khác biệt. Các liệu pháp điều trị hiện nay bao gồm:

a. Heparin:

- Đối với huyết khối cấp ở các người bệnh có aPL dương tính, heparin là liệu pháp điều trị đầu tiên. Có thể sử dụng heparin trọng lượng phân tử thấp thay thế heparin không phân đoạn. Heparin được dùng đồng thời với warfarin trong tối thiểu 4 – 5 ngày cho đến khi INR đạt được trong khoảng điều trị (2.0 – 3.0) trong hai ngày liên tiếp. Heparin cũng đóng vai trò hết sức quan trọng trong điều trị các người bệnh APS mang thai, vì warfarin chống chỉ định trong thời kỳ đầu của thai kỳ.

- Heparin trọng lượng phân tử thấp: Có nhiều loại và liều thì riêng rẽ cho từng sản phẩm. Ví dụ, với enoxaparin, liều dự phòng là 30–40 TDD 1 lần mỗi ngày, liều điều trị là 1 mg/kg TDD 2 lần hàng ngày hoặc 1,55 mg/kg TDD 1 lần hàng ngày. Những trường hợp huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT) sau đây bắt buộc phải được điều trị tại bệnh viện:

• Huyết khối tĩnh mạch sâu ồ ạt
• Tắc mạch phổi có triệu chứng
• Nguy cơ chảy máu cao với liệu pháp điều trị chống đông
• Xuất hiện tình trạng nặng hoặc các nhân tố khác đòi hỏi chăm sóc tại bệnh viện

- Heparin không phân đoạn: Ƣu điểm chính của heparin không phân đoạn so với heparin trọng lượng phân tử thấp là trong các trường hợp APS có xuất huyết, khi đó, heparin không phân đoạn có thể phục hồi nhanh chóng protamine, trong khi heparin trọng lượng phân tử thấp thì không có khả năng phục hồi hoàn toàn chất này.

b. Warfarin: Warfarin là thuốc điều trị chuẩn với các người bệnh APS mạn tính không mang thai. Liều dùng được điều chỉnh để đạt được đích điều trị là duy trì INR giữa 2.0 và 3.0.

c. Các thuốc kháng tiểu cầu: gồm aspirin và clopidogrel.

• Aspirin: có hiệu quả trong việc phòng ngừa huyết khối ở những người bệnh APS chưa từng bị huyết khối trước đó, nhưng ít có giá trị dự phòng huyết khối ở những người đã từng bị huyết khối. Liều được khuyến cáo của aspirin là 81 mg/ngày.
• Clopidogrel: có vai trò trong dự phòng huyết khối ở những người bệnh APS bị dị ứng với aspirin. Tuy nhiên, không nên sử dụng clopidogrel khi không có chống chỉ định với aspirin.

d. Hydroxychloroquine: có tác dụng làm giảm kích cỡ và thời gian tồn tại của huyết khối, giúp phục hồi hoạt hóa tiểu cầu được tạo ra bởi aPL IgG và giảm sự hình thành huyết khối. Liều dùng: 200-400 mg/ngày