Đưa niệu quản ra da đơn thuần và thắt động mạch chậu trong - Bộ y tế 2017

I. ĐẠI CƯƠNG

Đưa niệu quản ra da đơn thuần là phẫu thuật không giải quyết nguyên nhân gây tắc mà chỉ chuyển dòng nước tiểu ra ngoài không xuống bàng quang để giải quyết tình trạng suy thận.

II. CHỈ ĐỊNH

•  Các bệnh lý ung thư giai đoạn muộn xâm lấn hai lỗ niệu quản gây suy thận như ung thư bang quang giai đoạn IV, ung thư tuyến tiền liệt, ung thư trực tràng, ung thư cổ tử cung...
•  Các tổn thương niệu quản 1/3 dưới không thể giải quyết nguyên nhân như mất đoạn niệu quản, xơ hẹp niệu quản do xạ trị.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

•  Chống chỉ định với các bệnh đang tiến triển như suy gan, bệnh tim mạch, tiểu đường, rối loạn đông máu.
•  Thận mất chức năng.

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện:

•  Phẫu thuật viên (PTV) chính là bác sĩ chuyên khoa ngoại tiết niệu.
•  Số lượng PTV phụ mổ: 2 phụ mổ
•  1 điều dưỡng dụng cụ
•  1 điều dưỡng chạy ngoài
•  1 bác sĩ gây mê, 1 bác sĩ phụ mê.

2. Người bệnh:

•  Người bệnh và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung, về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, tê, giảm đau, do cơ địa của người bệnh.
•  Nâng cao thể trạng, cân bằng những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mãn tính, tuổi.
•  Điều trị ổn định các bệnh nội khoa như cao huyết áp, đái tháo đường... trước khi can thiệp phẫu thuật (trừ trường hợp mổ cấp cứu). Truyền máu nếu người bệnh có thiếu máu nhiều.
•  Nhịn ăn, thụt tháo, vệ sinh vùng phẫu thuật và toàn thân.
•  Có thể dùng kháng sinh dự phòng trước mổ hoặc không.
•  Hồ sơ Người bệnh, xét nghiệm cơ bản, phim XQ phổi, phim XQ hệ tiết niệu, phim niệu đồ tĩnh mạch, phim cắt lớp vi tính.
•  Xét nghiệm vi khuẩn, khán sinh đồ để điều trị nhiễm khuẩn.

3. Phương tiện dụng cụ: Bộ dụng cụ đại phẫu bao gồm:

•  Bàn mổ có thể điều khiển quay các tư thế khi cần thiết
•  Dao điện đơn cực, dao điện lưỡng cực bipolar
•  Máy hút
•  Dao mổ lạnh, cán dao, kìm kẹp kim đủ các loại từ kìm cặp chỉ nhỏ đến chỉ to, 1 kìm kẹp kim mạch máu, 20 pince cong, 2 pharabuf, 2 hartman, 1 bộ panh tự động,
• 1 van sâu, 1 van nông, 1 van maleat, 2 kéo phẫu tích: to, 1 nhỏ, 2 kéo cắt chỉ: 1 dài, 1 ngắn.
•  Các loại chỉ: tuỳ từng bệnh lý mà phẫu thuật cần số lượng chỉ khác nhau trung bình cần 2 sợi chỉ tiêu chậm 2/0, 4 sợi chỉ tiêu cậm 4/0, 3 sợi chỉ đơn sợi không tiêu 3/0, 2 sợi chỉ to tiêu chậm 1/0, 1 sợi perlon hoặc 2 sợi chỉ to không tiêu để thắt động mạch chậu trong 2 bên.
•  1 hoặc 2 ống dẫn lưu silicon
•  2 sonde hút nhớt
•  2 túi nước tiểu

4. Dự kiến thời gian phẫu thuật: tuỳ theo nguyên nhân và độ khó của phẫu thuật, trung
bình từ 90 đến 150 phút.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Tư thế: Người bệnh nằm ngửa

2. Vô cảm: gây mê nội khí quản hoặc tê tủy sống.

3. Kỹ thuật:

•  Sát khuẩn rộng trường mổ.
•  Đường rạch da tùy theo số bên tổn thương: Nếu đưa một bên thì rạch da đường trắng bên, nếu đưa hai bên thì rach đường trắng giữa dưới rốn hoặc đường trắng bên hai bên.
•  Bóc tách vào khoang ngoài phúc mạc
•  Bộc lộ động mạch chậu trong 2 bên, phẫu tích cẩn thận, tỉ mỉ tránh gây chảy máu do vùng này có hệ thống mạch máu phong phú, cùng với các đám rối tĩnh mạch chằng chịt.
•  Thắt động mạch chậu trong 2 bên, buộc bằng chỉ không tiêu.
•  Bộc lộ niệu quản: niệu quản có màu trắng ngà giãn to, bộc lộ niệu quản dài tối đa.
•  Cắt niệu quản đầu dưới, khâu hoặc buộc đầu niệu quản để lại.
•  Tạo đường hầm qua thành bụng, đưa niệu quản qua thàng bụng.
•  Khâu niệu quản lộn mép ra ngoài với thành bụng trên sonde hút nhớt tuỳ kích thước niệu quản. Khâu bằng chỉ tiêu chậm 4/0.
•  Cố định sonde, nối vào 2 túi nước tiểu
•  Cầm máu kỹ diện bóc tách
•  Đặt dẫn lưu sau phúc mạc.
•  Đóng bụng theo giải phẫu.

VI.THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

1. Theo dõi:

•  Theo dõi toàn thân: mạch, huyết áp, nhiệt độ.
•  Đánh giá tình trạng nhiễm trùng, chảy máu sau mổ.
•  Theo dõi ống dẫn lưu.
•  Theo dõi lượng nước tiểu 24h.
•  Điều trị dự phòng nhiễm khuẩn bằng kháng sinh.
•  Rút dẫn lưu ổ bụng sau 3-4 ngày, thay sonde niệu quản 01 tháng/01 lần.

2. Tai biến:

•  Nhiễm khuẩn tiết niệu, nhiễm khuẩn vùng mổ: điều trị chống nhiễm khuẩn, thay băng rửa vết thương hàng ngày
•  Biến chứng chảy máu: truyền máu nếu mất máu trong mổ nhiều, chảy máu sau mổ tuỳ mức độ có thể điều trị nội khoa hoặc phải mổ lại để cầm máu.
•  Tắc dẫn lưu niệu quản ra da: bơm thông hoặc thay sonde mới.
•  Tắc ruột sớm sau mổ: ít gặp