Đóng rò trực tràng - bàng quang - Bộ y tế 2017

I. ĐẠI CƯƠNG

- Định nghĩa: Rò trực tràng - bàng quang là một thông thương bất thường giữa trực tràng với bàng quang, khí và phân từ trực tràng sẽ rò sang bàng quang, ngược lại nước tiểu chảy qua lỗ hậu môn.

- Nguyên nhân: Rò trực tràng - bàng quang có thể là hậu quả của:

•  Chấn thương trong sản khoa.
•  Bệnh Crohn hoặc các bệnh viêm ruột khác.
•  Ung thư hoặc sau xạ trị bệnh lý vùng tiểu khung.
•  Biến chứng sau p thuật liên quan đến âm đạo, tầng sinh môn, trực tràng, hậu môn...

II. CHỈ ĐỊNH

 Một số rò trực tràng - bàng quang có thể từ liền bằng cách đặt sonde bàng quang, điều trị kháng sinh, giảm nề...nhưng hầu hết cần phải điều trị bằng phẫu thuật.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

•  Đường rò mủn nát, viêm nhiễm nặng...
•  Rò do bệnh Crohn, lao...tiến triển.
•  Toàn trạng người bệnh nặng (suy tim, phổi, sốc,..) không cho phép phẫu thuật.

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện: Phẫu thuật viên tiêu hoá hoặc và phối hợp phẫu thuật viên chuyên khoa tiết niệu.

2. Người bệnh:

• Hồ sơ bệnh án đầy đủ với các xét nghiệm cơ bản về máu và nước tiểu,..cho phép phẫu thuật.
• Được chẩn đoán dựa trên triệu chứng lâm sàng (có rò phân và khí qua bàng quang, nước tiểu chảy qua lỗ hậu môn), chụp chụp cản quang bàng quang - trực tràng, kiểm tra bằng chất nhuộm xanh, nội soi bàng quang, cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ, siêu âm nội soi,...
• Được làm các xét nghiệm khác để chẩn đoán nguyên nhân như nội soi đại trực tràng và sinh thiết trong bệnh Crohn...
• Người bệnh được chuẩn bị đại tràng sạch trước mổ bằng thuốc tẩy ruột (fortrans,...), thụt tháo bằng nước. Sử dụng kháng sinh, truyền dịch dinh dưỡng nếu cần thiết.

3. Phương tiện: Bộ dụng cụ trung hoặc đại phẫu tuỳ thuộc mức độ phức tạp của lỗ rò.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Tư thế: Tư thế phụ khoa

2. Vô cảm: Tê tuỷ sống hoặc mê nội khí quản.

3. Kỹ thuật:

• Mở bụng đường trắng giữa dưới rốn.
• Phẫu tích vào túi cùng douglas, bóc tách trực tràng ra khỏi thành sau bàng quang, tìm đường rò.
• Thì bàng quang: Cắt lọc lỗ rò, khâu lại 2 lớp: Niêm mạc khâu vắt, thanh cơ mũi rời. Nếu lỗ rò mủn, rộng, bàng quang viêm nhiễm thì phải dẫn lưu bàng quang phối hợp.
• Thì trực tràng: Cắt lọc lỗ rò, khâu lại 2 lớp niêm mạc và thanh cơ. Nếu lỗ rò to, mủn thì cắt đoạn trực tràng có lỗ rò. Đại tràng chuẩn bị chưa tốt, trực tràng thành viêm dày, mủn,...phải làm hậu môn nhân tạo bảo vệ.

VI. CHĂM SÓC, THEO DÕI

• Theo dõi như mọi trường hợp phẫu thuật đường tiêu hoá, tiết niệu nói chung.
• Dùng kháng sinh metronidazole, kháng sinh đường tiết niệu như quinolon hoặc phối hợp thêm 1 loại kháng sinh khác trong 7 ngày.
• Nuôi dưỡng đường tĩnh mạch.
• Lưu sonde tiểu 7 ngày, cấy nước tiểu khi có nghi ngờ nhiễm khuẩn tiết niệu.

VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN VÀ BIẾN CHỨNG

• Chảy máu trong ổ bụng: Phải mổ lại khâu cầm máu.
• Áp xe, viêm phúc mạc do bục chỗ khâu, bục miệng nối mổ lại làm sạch ổ bụng, dẫn lưu áp xe, làm hậu môn nhân tạo.
• Viêm phúc mạc nước tiểu do bục chỗ khâu bàng quang: Khâu lại, dẫn lưu bàng quang.
• Tắc ruột: Nếu điều trị nội thất bại (dinh dưỡng đường tĩnh mạch, bồi phụ nước điện giải, hút sonde dạ dày...) thất bại thì phải mổ lại giải quyết nguyên nhân.