Đóng các lỗ rò - Bộ y tế 2017

I. ĐẠI CƯƠNG

Bít các đường thông mạch máu bất thường có thể thực hiện để bít tắc hoàn toàn một hệ thống mạch của toàn bộ hoặc một phần cơ quan, hoặc chỉ một nhánh mạch chính, hoặc ở một điểm khu trú. Tắc nghẽn mạch máu có thể đạt được với nhiều phương pháp qua đường ống thông như thả coil (microcoil, Gianturco,...) đóng bằng dụng cụ (ADO, Vascular Plug), tắc nghẽn bằng gel, chất lỏng, các hạt. Việc lựa chọn các chất liệu tắc nghẽn có thể rất quan trọng như rò động tĩnh mạch hệ thống thường bít với dụng cụ hoặc coil.

II. CHỈ ĐỊNH

•  Chỉ định điều trị cho những người bệnh có yếu tố nguy cơ vỡ khối dị dạng mạch, những người bệnh đã có tiền sử vỡ khối dị dạng mạch
•  Những khối thông động tĩnh mạch có kích thước nhỏ (do khi những khối thông động tĩnh mạch có kích thước nhỏ này khi vỡ có thể gây ra hematome lớn hơn so với những khối có kích thước trung bình hay lớn).
•  Bất thường mạch gây triệu chứng, ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của người bệnh.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

•  Người bệnh có tiền sử dị ứng với thuốc cản quang.
•  Người bệnh đang có tình trạng bệnh lý nặng không thể thực hiện được thủ thuật.
•  Người bệnh có thể tạng dễ chảy máu: rối loạn đông máu, số lượng tiểu cầu thấp,....
•  Người bệnh từ chối thủ thuật

IV. CHUẨN BỊ

1. Nguời thực hiện

•  02 bác sĩ chuyên ngành tim mạch, thành thạo về tim mạch can thiệp
•  01 điều đưỡng và 01 kỹ thuật viên đơn vị tim mạch can thiệp.

2. Người bệnh

• Người bệnh được giải thích kỹ về thủ thuật, đồng ý làm thủ thuật và ký vào giấy cam kết thực hiện thủ thuật.

3. Phương tiện

- Bàn để dụng cụ: bao gồm bộ bát vô khuẩn, áo phẫu thuật, găng tay.

- Gạc vô khuẩn; bơm 5ml, 10ml, 20ml, 50ml; dụng cụ ba chạc.

- Bộ dụng cụ mở đường vào động mạch, tĩnh mạch: sheath, kim chọc mạch, thuốc gây tê tại chỗ (Lidocain hoặc Novocain)

- Guiding can thiệp, bộ thả dụng cụ, guide wire, các catheter chụp chẩn đoán khác nhau tùy theo bệnh lý và yêu cầu của bác sĩ.

- Máy chụp mạch số hóa xóa nền, máy được gắn:

• Màn tăng sáng: giúp quan sát các dụng cụ can thiệp
• Các bộ phận theo dõi điện tim, áp lực, SpO2,...

- Coils: Coil có sẵn các cỡ tương ứng wire từ 0.018 tới 0.052 inch và đường kính đoạn ngoài từ 2 tới 20mm, có gần như mọi chiều dài, các hình dạng và chất liệu khác nhau. Các coil có loại giải phóng có kiểm soát.

- Dụng cụ:

•  Plug Amplatzer dụng cụ dạng trụ, tự nở làm từ sợi nitinol và chỉ định trong các trường hợp gây tắc các mạch ngoại vị; có các cỡ từ 4-16 mm (các cỡ chênh nhau 2 mm). Hai đầu tận plug có đánh dấu bằng platin. Plug có thể đưa qua ống thông 5,6, 8 Fr.
•  Dụng cụ bít ống động mạch Amplatzer (AGA Medical Corporation) cũng là dạng dụng cụ tự nở làm từ lưới sợi nitinol phủ polyester, có hình nón.

- Stent bọc (cover stent).

4. Hồ sơ bệnh án: Hồ sơ bệnh án được hoàn thiện theo quy định của Bộ Y tế.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Bít rò các đường thông bất thường mạch máu có thể thực hiện trong nhiều trường hợp như rò động tĩnh mạch phổi, rò phế phủ, dị dạng động tĩnh mạch, rò động mạch vành,... Trong bài này chúng tôi xin trình bày về các mục sau:

5.1. Tắc rò động- tĩnh mạch

•  Tùy vào tuổi người bệnh, mức độ phức tạp thủ thuật, có thể tiến hành gây mê hoặc gây tê. Dị dạng cột sống, dị dạng nội sọ và các thủ thuật ở trẻ nhỏ thường tiến hành có gây mê.
•  Tiến hành ngược dòng (đường động mạch) hoặc đường tĩnh mạch (thường được sử dụng nhiều hơn).
•  Lựa chọn phụ thuộc vào tổn thương; thông thường đường tiếp cận được ưu tiên thẳng nhất, ít phức tạp nhất với rò động tĩnh mạch hệ thống.
•  Đường vào động mạch hoặc tĩnh mạch có thể sử dụng đưa ống thông bóng để tắc nghẽn tạm thời dòng máu qua vị trí rò.
•  Điều này có thể có ích khi gây nghẽn rò lưu lượng cao bằng coil hoặc chất liệu rắn.
•  Tiếp cận qua đường động mạch, ống thông (MP hoặc pigtail) xác định vị trí rò và tương quan với các mạch máu chính. Có thể sử dụng ống thông MP đưa vào nhánh mạch cấp máu tổn thương để chụp chọn lọc; với các hướng khác nhau thường sử dụng là trước - sau, bên, nghiêng và thẳng trước khi đưa ống thông can thiệp.
•  Đường kính trong của ống thông thường bằng hoặc hơi lớn hơn đường kính coil. Nếu ống thông can thiệp có đường kính quá lớn so với coil, dây dẫn có thể gập và khó khăn để đưa coil vào ống thông. Coil 0.018 inch và 0.025 inch phù hợp với ống thông 3 Fr, tương ứng là Coil 0.035 inch và 0.038 inch với ống thông 4 Fr.
•  Chất liệu tắc nghẽn được thả trong các mạch máu cấp máu rò động tĩnh mạch, trong chỗ rò hoặc cả hai. Kích cỡ coil nên lớn hơn 10-30% đường kính mạch máu. Coil nhỏ hơn không tạo được tắc nghẽn hoàn toàn trong khi coil lớn hơn sẽ duỗi thẳng và có thể vượt qua vị trí tắc nghẽn. Coil được đưa vào ống nhựa hoặc thép không gỉ; sau đó từ ống vào ống thông can thiệp với dây dẫn kích cỡ phù hợp. Khi thả khỏi ống thông, coil thành dạng và kích cỡ định sẵn. Đối với coil xoắn đơn giản, chiều dài coil và đường kính xác định số vòng. Phần coil trong mạch nhô tạo huyết khối. Sau thả coil, mạch máu bị tắc do hình thành huyết khối và tổ chức hóa sau đó. Nếu tổn thương ở phía ngoại vi và hướng đi ngoằn nghèo, hệ thống micro catheter đồng trục được sử dụng để tiếp cận vị trí. Các coil sợi platin xoắn hoặc các micro coil được thả, phụ thuộc vào kích cỡ mạch bị tắc nghẽn.
•  Chụp kiểm tra ngắt quãng 5 phút sau thả để xác định mức độ gây nghẽn, huyết khối không hướng đích, phát hiện các nhánh cấp máu khác hoặc kiểm tra vị trí ống thông để thả coil tiếp theo. Gây tắc tạm thời bằng bóng có thể giúp ích. Có thể kết hợp thả coil và tiêm bọt gelatine (Gelfoam, Upjohn Co.). Các hạt Gel hòa với cản quang, nước muối, tiêm chậm bằng tay, để không trào ngược các mạch lân cận.
•  Rò động tĩnh mạch hệ thống có thể có nhiều nhánh mạch nuôi và vì vậy, sau khi tắc nhánh mạch chính, có thể rò tìm phát hiện nhiều nhánh mạch nuôi khác. Gây tắc nhánh mạch nuôi có thể bằng dụng cụ bít ống động mạch hoặc Plug mạch máu. Lựa chọn phụ thuộc vào giải phẫu cũng như kinh nghiệm, và thói quen phẫu thuật viên. Plug có thể đưa qua ống thông can thiệp với đường kính trong 0.056–0.088 inch phụ thuộc đường kính plug và dụng cụ bít ống cần sheath dài 5 Fr hoặc 6 Fr.

5.2. Rò động- tĩnh mạch phổi

•  Đường vào: tĩnh mạch đùi
•  Có thể tiến hành gây mê hoặc gây tê.
•  Mục đích: xác định vị trí rò động tĩnh mạch phổi và các nhánh mạch cấp máu.
•  Thông thường chụp mạch phổi trái, phải chọn lọc với ống thông pigtail sơ bộ và ống thông MP để thu nhận chi tiết hơn.
•  Với dạng phổ biến nhất của PAVM (một nhánh cấp máu đơn độc) là gây tắc động mạch ngay trước vị trí đổ vào phình của PAVM. Gây tắc gần hơn sẽ làm tắc các nhánh tới nhu mô phổi bình thường và có thể gây nhồi máu phổi. Điều quan trọng là đánh giá đường kính nhánh mạch nuôi để đảm bảo không lớn hơn đường kính coil. Nếu không sẽ gây tắc nghẽn hệ thống. Do vậy quan trọng là đầu ống thông nằm vị trí ổn định và kiểm tra ngay trước khi thả coil. Dây dẫn dài, đầu mềm được dùng để đưa và đẩy coil.
•  Mục đích tạo huyết khối coil là tạo khối khu trú ngay gần dị dạng. Nếu đường kính coil lớn hơn đáng kể đường kính mạch, coil có thể dải dọc theo mạch máu và không gây tắc được.

Hình 2: Phân loại PAVM

•  Ban đầu, các coil thông thường được đẩy ra đầu ống thông trên dây dẫn. Di chuyển nhẹ khi coil nằm đầu ống thông. Hiện có một số coil thả có kiểm soát. Ưu điểm là các coil này có thể thả hoàn toàn nhưng vẫn gắn với dây dẫn và chỉ giải phóng nếu vị trí tối ưu. Hiện tại, đường kính lớn nhất của các dụng cụ này là 12 mm. Khi tối ưu hóa được vị trí thả coil, phần quan trọng của coil được đặt ở vòng đầu tiên hoặc vòng đẩy; tạo thuận cho đặt coil kế tiếp, thường có cỡ nhỏ hơn. Nếu động mạch cấp máu cho nhánh PAVM có cỡ lớn và cổ ngắn, có thể đưa ống thông vào túi phình lớn và thả coil đường kính lớn trực tiếp. Điều này giúp ngăn coil ở đoạn mạch xa di lệch qua túi dị dạng mạch.
•  PAVM rất lớn có thể gây shunt phải trái lớn dẫn tới thuyên tắc mạch hệ thống. Kết quả lâu dài tốt đã được ghi nhận, nhưng ở những trường hợp cần tiến hành thì 2. Các dụng cụ mới như plug có thể hiệu quả và an toàn hơn. Kích cỡ plug lớn nhất hiện có đường kính 16 mm và cần ống thông 8 Fr thả. Với coil thả có kiểm soát, có thể di chuyển tới vị trí tối ưu để thả. Khi nhồi máu phổi sau chụp động mạch phổi, điều quan trọng là chọn coil và dụng cụ dựa trên giải phẫu. Sau kết thúc thủ thuật, điều quan trọng là bộc lộ động mạch cấp máu bị tắc nghẽn.

VI. THEO DÕI, TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

•  Tắc mạch hệ thống hoặc tắc mạch nghịch thường.
•  Biến chứng khí mạch phổi.
•  Nhồi máu phổi.
•  Di lệch dụng cụ
•  Tan máu