Đánh giá phân số dự trữ lưu lượng vành (FFR) - Bộ y tế 2014

I. ĐẠI CƯƠNG 

Phân số dự trữ lưu lượng vành (Fractional Flow Reserve, viết tắt: FFR) là một  thông số được đo trong quá trình chụp động mạch vành (ĐMV). FFR giúp thầy thuốc  trả lời câu hỏi liệu tổn thương hẹp có ảnh hưởng đến huyết động mạch vành và cần phải  can thiệp tái tưới máu hay không. 

II. CHỈ ĐỊNH  

•  Người bệnh hẹp động mạch vành mức độ vừa (hẹp từ 40-70%) trên hình ảnh  chụp mạch qua đường ống thông, tính cả những trường hợp tái hẹp trong stent cũ động  mạch vành. 
•  Người bệnh có hẹp nhiều nhánh động mạch vành mà không thể xác định được  nhánh nào là thủ phạm gây thiếu máu cơ tim. 
•  Người bệnh hẹp lan tỏa nhiều vị trí trên cùng một nhánh động mạch vành,  nhằm xác định vị trí nào là hẹp đáng kể nhất. 
•  Người bệnh có hẹp tại chỗ phân nhánh và cần quyết định có can thiệp vào  nhánh bên không. 
•  Theo dõi sau khi can thiệp nong/stent động mạch vành để đánh giá kết quả và  đánh giá ảnh hưởng tới nhánh bên.  

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH 

Không có các chống chỉ định tuyệt đối, nên cân nhắc chống chỉ định tương đối ở một số trường hợp sau: 

•  Những tổn thương hẹp ở phía quá xa không thích hợp về mặt giải phẫu để đo FFR. 
•  Nhồi máu cơ tim cấp, bệnh cơ tim phì đại, có nhiều tuần hoàn bàng hệ, cầu cơ  động mạch vành,… do khó đánh giá chính xác được mức độ ảnh hưởng huyết động. 

IV. CHUẨN BỊ 

1. Người thực hiện 

•  02 bác sĩ chuyên ngành tim mạch can thiệp. 
•  01 điều dưỡng và 01 kỹ thuật viên có kinh nghiệm về tim mạch can thiệp.  

2. Người bệnh và hồ sơ bệnh án 

•  Người bệnh được giải thích kỹ về thủ thuật và đồng ý làm thủ thuật và ký vào  bản cam kết làm thủ thuật. 
•  Kiểm tra người bệnh về tiền sử bệnh lý như tiền sử xuất huyết tiêu hóa, các  bệnh rối loạn đông máu, dị ứng các thuốc cản quang, dị ứng adenosin,… 
•  Bệnh án được hoàn thiện đầy đủ theo quy định của Bộ Y tế. 

3. Chuẩn bị phương tiện 

•  Bàn để dụng cụ: bao gồm bộ bát vô khuẩn, áo phẫu thuật, găng tay. − Gạc vô khuẩn; bơm 5 ml, 10 ml, 20 ml, 50 ml; dụng cụ ba chạc. 
•  Bộ dụng cụ mở đường vào động mạch: 01 bộ sheath, 01 kim chọc mạch, thuốc  gây tê tại chỗ (lidocain hoặc novocain). 
•  Ống thông can thiệp động mạch vành (guide): các loại guide thông thường là  EBU, JL, JR, AL, AR, XB, tùy theo đặc điểm giải phẫu của động mạch vành cần can  thiệp và thói quen của thủ thuật viên. 

Hình 1. Hệ thống máy đo FFR và dây dẫn có gắn đầu dò áp lực (pressure wire) 

•  Dụng cụ (hệ thống máy) đo FFR (hình 1.A.): gồm bộ phận xử lý thông tin gắn  liền màn hình hiển thị các đường áp lực (monitor). Máy có thể cho phép hiển thị nhiều  đường áp lực cùng một lúc và hệ phần mềm phân tích các thông số về áp lực cũng như  các thông số đã được tính toán như (Dp/Dt; FFR…). Các thông số và đường biểu diễn áp  lực có thể được ghi chép lại và lưu trong bộ nhớ để xem lại và xử lý số liệu khi cần thiết.  
•  Bộ dây dẫn có gắn đầu dò đo áp lực đầu xa (pressure wire) (hình 1.B), cho phép  đo được áp lực trong lòng động mạch vành tại các vị trí tức thời khi đưa đầu wire đến. 
•  Thuốc adenosine: 01 ống adenosin triphosphate 20 mg pha trong vừa đủ 250 ml natriclorua 9% (8 µg adenosin/ 1 ml dung dịch). 
•  Chuẩn bị thuốc dùng trong cấp cứu tim mạch như: atropin, dobutamin, adrenalin,... 

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH 

− Sát trùng da rộng rãi khu vực tạo đường vào mạch máu. 

− Mở đường vào động mạch: thường là động mạch quay, có thể sử dụng đường  vào là động mạch đùi.

− Chụp ĐMV qua đường ống thông, thấy tổn thương cần được khảo sát FFR. − Xác định vị trí, nhánh ĐMV cần khảo sát FFR (theo chỉ định). 

− Kết nối máy đo FFR với hệ thống đo áp lực thực tế qua đường ống thông, đây  là đường áp lực phản ánh áp lực thực tế.  

− Đưa ống thông can thiệp (guiding catheter) vào ĐMV tùy theo vị trí cần khảo  sát FFR. 

− Kết nối dây dẫn áp lực (pressure wire) với máy đo. 

− Đưa dây dẫn áp lực qua ống thông can thiệp vào lòng ĐMV. 

− Khi dây dẫn áp lực đi vào lòng mạch được 30 mm (đồng nghĩa với cảm biến áp  lực ở sát đầu ống thông can thiệp), tiến hành cân bằng áp lực (equalize) để đảm bảo áp  lực ở dây dẫn tương đương áp lực ở đầu ống thông can thiệp.  

− Lái/đưa dây dẫn áp lực qua tổn thương xuống đoạn xa ĐMV (đảm bảo đầu cảm  biến áp lực đến đoạn mạch vành lành sau chỗ tổn thương 10-20 mm). 

− Tiêm trực tiếp vào mạch vành 200 µg nitroglycerin để gây giãn ĐMV, loại bỏ yếu tố co thắt. 

− Gây tình trạng giãn mạch cường huyết động tối đa (hyperemic) bằng thuốc  adenosine với 2 cách: 

• Tiêm adenosin trực tiếp vào lòng mạch vành để tạo tình trạng gắng sức huyết  động. Liều adenosin sử dụng là 60 µg với ĐMV trái, 40 µg với ĐMV phải (tăng liều  nếu nghi ngờ chưa đạt giãn mạch tối đa).  
• Truyền adenosin liên tục qua một ống siêu nhỏ (micro catheter) được đưa đến  đoạn đầu của nhánh ĐMV định khảo sát FFR, tốc độ truyền bắt đầu 360 Mg/phút. 

− Đo FFR trong lúc giãn mạch tối đa (sau khi tiêm adenosin hoặc truyền  adenosin vào lòng ĐMV). FFR được máy tính tự động và hiện lên liên tục trên màn  hình. Lấy chỉ số thấp nhất và ngay khi nhịp tim ổn định. 

Hình 2. Sơ đồ cách tính FFR được đo bằng áp lực đoạn xa sau chỗ hẹp chia cho áp lực đoạn  gần ngay đầu ống thông trong tình trạng hệ thống mao mạch được giãn tối đa để loại trừ trở  kháng hệ mao mạch, như vậy sẽ phản ánh dự trữ lưu lượng dòng chảy động mạch vành. 

− Để đảm bảo tính chính xác và hằng định của kết quả, cần đo lại ít nhất 2 lần  cho mỗi tổn thương cần xác định. 

− Sau đó, kéo dây dẫn áp lực về đầu ống thông can thiệp, đảm bảo FFR khi đó  bằng 1,0 để loại bỏ các sai số. 

− Can thiệp mạch vành nếu FFR < 0,8 và điều trị bảo tồn nếu FFR ≥ 0,8. − Liều heparin sử dụng tương tự các ca can thiệp ĐMV thông thường. 

VI. THEO DÕI 

Theo dõi toàn trạng, huyết áp và nhịp tim của người bệnh trong quá trình đo FFR  để phát hiện kịp thời các biến chứng nếu có. 

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ 

•  Các biến chứng nhẹ thoáng qua của quá trình đo FFR, gồm: khó thở, đau ngực,  co thắt mạch vành, block nhĩ thất, ngưng xoang (do thuốc adenosin),... Các biến chứng  này thường thoáng qua và không gây nguy hại gì. Cần phải phát hiện kịp thời, cho các  thuốc giãn mạch khi bị co thắt động mạch vành. Trong trường hợp nhịp chậm do thuốc,  người bệnh được thông báo ho vài tiếng hoặc nếu cần cho tiêm atropin tĩnh mạch. 
•  Các biến chứng nặng (hiếm gặp, do động tác thô bạo): tách thành động mạch  vành, thủng động mạch vành do pressure wire. Cần phát hiện sớm, dùng bóng bơm kéo  dài hoặc stent có màng bọc (cover stent) để chặn. Nếu biến chứng nặng có thể xem xét  khả năng phẫu thuật.