Cắt hoại tử tiếp tuyến bỏng sâu trên 5% diện tích cơ thể ở trẻ em - Bộ y tế 2013

I. KHÁI NIỆM

• Cắt bỏ hoại tử theo phương pháp tiếp tuyến (hay phương pháp tiệm cận) là phương pháp loại bỏ hoại tử từng lớp đến tiếp giáp với phần mô lành của cơ thể.
• Cắt bỏ hoại tử trên 5% ở trẻ em là phẫu thuật lớn, đòi hỏi phẫu thuật viên có kinh nghiệm, gây mê hồi sức đảm bảo. Đồng thời, phẫu thuât cũng có nguy cơ như mất máu nhiều (có thể gây sốc mất máu). Do đó sau phẫu thuật đòi hỏi theo dõi chặt chẽ, nên có vật liệu che phủ ngay sau cắt, điều trị toàn thân tích cực (giải độc, nâng đỡ cơ thể, kháng sinh...).

II. CHỈ ĐỊNH

• Bỏng sâu độ IV (theo cách phân loại bỏng thành 5 độ bỏng)
• Toàn trạng thoát sốc ổn định, các xét nghiệm trong giới hạn cho phép phẫu thuật.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

• Bỏng nông.
• Sốc bỏng nặng hoặc toàn trạng không cho phép phẫu thuật.
• Cơ sở điều trị không có đủ trang thiết bị phẫu thuật, gây mê hồi sức và kỹ thuật chuyên khoa.

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

• Kíp phẫu thuật viên chuyên khoa bỏng (2-3 bác sỹ).
• Kíp gây mê của phòng phẫu thuật (1 bác sỹ gây mê, 1 kỹ thuật viên phụ mê, 1 điều dưỡng vô trùng đưa dụng cụ, 1 điều dưỡng hữu trùng).

2. Phương tiện

• Bộ dụng cụ cho cuộc mổ đại phẫu bỏng.
• Dao chuyên dụng có định mức: Lagrot, Humby, Week...
• Dự trù máu phù hợp để truyền trong và sau phẫu thuật.

3. Người bệnh

• Tư vấn và giải thích để người bệnh, gia đình hiểu và cộng tác với chuyên môn.
• Chuẩn bị hồ sơ, bệnh án theo quy định.
• Thay băng, kiểm tra tổn thương và vệ sinh vùng phẫu thuật.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Chuẩn bị: tương tự cuộc phẫu thuật loại I vô khuẩn thông thường.

2. Vô cảm: gây mê.

3. Kỹ thuật

- Thì 1: xử trí vết thương trước khi cắt hoại tử:

• Thay băng, bộc lộ tổn thương theo quy định.
• Chọn tư thế người bệnh phù hợp với vùng phẫu thuật.
• Sát khuẩn vùng tổn thương bằng dung dịch PVP 10%, rửa lại bằng nước muối sinh lý. Thấm khô. Kiểm tra lại tổn thương.
• Sát trùng vùng da lành xung quanh bằng cồn 700
• Trải vải vô trùng bộc lộ vùng phẫu thuật.

- Thì 2: cắt hoại tử kiểu tiếp tuyến trên 5%

• Dùng dao chuyên dụng (Lagrot, Humby, Week...) đặt mức chiều sâu phù hợp với lớp cắt. Cắt hoại tử từng lớp tới khi tiếp giáp với phần lành (xuất hiện các điểm chảy máu) thì dừng lại.
• Cầm máu bằng đắp gạc tẩm adrenalin 1/200.000 hoặc đốt điện, hoặc khâu cầm máu kiểu chữ X (nếu cần).
• Rửa lại nền vết thương sau cắt hoại tử bằng dung dịch PVP 3%.
• Diện tích một lần phẫu thuật trên 5% diện tích cơ thể.

- Thì 3: Che phủ nền tổn thương sau cắt:

• Đắp thuốc kháng khuẩn như Silver Sulfadiazin 1%, Manfenid..., băng kín.
• Hoặc che phủ bằng vật liệu thay thế da tạm thời lên nền tổn thương như da đồng loại, dị loại, màng sinh học... Băng gạc khô 5-7 lớp.

4. Chăm sóc thay băng sau phẫu thuật

• Thay băng hàng ngày sau phẫu thuật
• Nếu còn hoại tử sót lại có thể cắt lọc tiếp, làm sạch vết bỏng.
• Khi có mô hạt đủ tiêu chuẩn ghép da thì tiến hành ghép da.

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ BIẾN CHỨNG

1. Toàn thân

• Theo dõi các biến chứng của gây mê: suy hô hấp, tụt huyết áp, nôn...xử trí bằng truyền dịch, nâng huyết áp, thở oxy, để đầu thấp nghiêng 1 bên, lau sạch đờm dãi...
• Theo dõi tình trạng sốc do mất nhiều máu trong mổ: truyền máu kịp thời trong và sau mổ.
• Đau nhiều sau phẫu thuật: cho thuốc giảm đau sau mổ 1- 2 ngày.

2. Tại chỗ

• Tình trạng chảy máu tại vùng mổ (máu thấm băng...): kê cao chân, băng ép bổ sung. Nếu không được: tiến hành mở băng, xác định điểm chảy máu và khâu, đốt cầm máu bổ sung.
• Băng ép quá chặt: nới bớt băng.
• Nhiễm khuẩn tại chỗ hoặc toàn thân nặng lên: sau cắt cần che phủ bằng vật liệu sinh học. Thay băng vô khuẩn, đắp thuốc kháng khuẩn tại chỗ và kháng sinh toàn thân theo kháng sinh đồ.