Cắt đoạn tĩnh mạch cửa, ghép tự thân - Bộ y tế 2017

I. ĐẠI CƯƠNG

Cắt đoạn tĩnh mạch cửa thường chỉ định trong các trường hợp u tuỵ, u đường mật xâm lấn tĩnh mạch cửa. Trong các trường hợp đoạn tĩnh mạch bị cắt dài, sẽ cần ghép đoạn. Mảnh ghép tự thân có thể được lấy từ đoạn tĩnh mạch hiển (Saphen) hoặc tĩnh mạch thận trái.

II. CHỈ ĐỊNH

•  U tuỵ xâm lấn tĩnh mạch cửa
•  U đường mật xâm lấn tĩnh mạch cửa

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

•  U di căn xa, di căn phúc mạc.
•  Bệnh lý nội khoa nặng: bệnh tim mạch, hô hấp, rối loạn đông máu...

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện: Là phẫu thuật viên chuyên khoa tiêu hoá, mạch máu.

2. Người bệnh:

•  Người bệnh phải được làm đầy đủ xét nghiệm đánh giá tình trạng bệnh, giai đoạn bệnh, đánh giá toàn thân (tim mạch, hô hấp, đông máu).
•  Ngày trước mổ phải được vệ sinh thân thể, cạo lông bộ phận sinh dục, thụt tháo sạch.
•  Người bệnh cần được giải thích đầy đủ về bệnh lý, về quy trình phẫu thuật, các tai biến rủi ro có thể xảy ra trong và sau phẫu thuật.

3. Phương tiện:

•  Khung van xích nâng thành bụng.
•  Bộ dụng cụ đại phẫu tiêu hoá.
•  Bộ dụng cụ mạch máu: clamp mạch máu các loại, dụng cụ khâu nối mạch máu: chỉ prolene 5/0 6/0...
•  Chỉ tiêu 3.0, 4.0, chỉ không tiêu 4.0, 5.0...
•  Máy siêu âm trong mổ (nếu có).

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Tư thế:

•  Người bệnh nằm ngửa, 2 tay dạng vuông góc với người.
•  Phẫu thuật viên đứng bên phải người bệnh, người phụ 1 và 2 đứng bên trái, dụng cụ viên đứng cùng bên phẫu thuật viên.

2. Vô cảm: Gây mê nội khí quản, đặt sonde dạ dày, đặt sonde tiểu, vein ngoại vi và trung ương. Thường kê một gối nhỏ ở mũi ức để bộc lộ rõ đường mổ, sát trùng toàn bộ ổ bụng từ dưới núm vú đến xương mu.

3. Kỹ thuật:

•  Bước 1 - mở bụng: tùy theo thương tổn: đường trắng giữa, đường dưới sườn mở rộng lên mũi ức hoặc đường chữ J.
•  Bước 2: Đánh giá thương tổn đại thể dịch ổ bụng, tổn thương phúc mạc, hạch cuống gan, tổ chức u.
•  Bước 3: Bộc lộ tĩnh mạch cửa vùng cuống gan: tĩnh mạch cửa nằm sau ống mật chủ và động mạch gan.
•  Bước 4: Chuẩn bị đoạn tĩnh mạch tự thân: có thể lấy tĩnh mạch hiển hoặc đoạn tĩnh mạch thân trái có chiều dài mong muốn.
•  Bước 5: Cắt đoạn tĩnh mạch cửa; Clamp 2 đầu trên và dưới của tĩnh mạch cửa, cắt đoạn TM cửa có u xâm lấn.
•  Bước 6: Nối 2 đầu tĩnh mạch cửa tận tận với đoạn tĩnh mạch ghép tự thân: khâu vắt bằng chỉ prolene 5/0 hoặc 6/0.
•  Bước 7: Lau ổ bụng, đặt dẫn lưu: đặt dẫn lưu dưới gan, đóng bụng.

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

1. Theo dõi:

Khi người bệnh rút được ống nội khí quản thì được chuyển về bệnh phòng, thở Oxy > 48h, nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch >72h, các xét nghiệm sinh hóa máu, đông máu, công thức máu được thực hiện vào ngày 1, 3, 5, 7 sau mổ.

2. Biến chứng và cách xử trí:

•  Chảy máu: máu chảy qua dẫn lưu, bụng chướng tăng dần, mạch nhanh, huyết áp tụt, hồng cầu, hematocrit giảm. Xử trí: truyền máu, hồi sức tích cực, mổ lại cầm máu
•  Hẹp, tắc tĩnh mạch cửa: biểu hiện dịch ổ bụng chảy nhiều, men gan tăng. Siêu âm doppler thấy huyết khối gây tắc hoặc hẹp TM cửa. Xử trí: dùng chống đông, mổ lại lấy huyết.