Ý nghĩa của phân suất dự trữ lưu lượng động mạch vành (FFR) trong điều trị bệnh lý mạch vành

Phân suất dự trữ lưu lượng động mạch vành (Fractional Flow Reserve, viết tắt: FFR) là một thông số giúp đánh giá khả năng gây thiếu máu cục bộ cơ tim của một tổn thương gây hẹp lòng động mạch vành và ít bị ảnh hưởng bởi các yếu tố huyết động, được tính bằng tỷ số lưu lượng dòng chảy tối đa qua chỗ hẹp (Qs) chia cho lưu lượng dòng chảy tối đa bình thường (Qn). Những tổn thương hẹp động mạch vành có FFR < 0.8 được xem là có khả năng gây thiếu máu cục bộ cơ tim và cần được điều trị tái tưới máu.

Phương pháp này chỉ định đối với những bệnh nhân sau:

• Bệnh nhân hẹp mạch vành mức độ vừa (hẹp từ 40-70%) trên hình ảnh chụp mạch qua đường ống thông, tính cả những trường hợp tái hẹp trong stent cũ động mạch vành;
• Bệnh nhân cần chẩn đoán nguy cơ thiếu máu cơ tim;
• Bệnh nhân hẹp lan tỏa nhiều vị trí trên cùng một nhánh động mạch vành, nhằm xác định vị trí nào là hẹp đáng kể nhất;
• Bệnh nhân có hẹp tại chỗ phân nhánh và cần quyết định có can thiệp vào nhánh bên không;
• Theo dõi sau khi can thiệp nong/stent động mạch vành để đánh giá kết quả và đánh giá ảnh hưởng tới nhánh bên.

Bác sĩ sẽ dùng ống thông can thiệp cài vào lỗ xuất phát động mạch vành bị tổn thương. Sau đó lái dây dẫn đo áp lực qua vị trí tổn thương đến đoạn xa bình thường của mạch máu. Dây đo áp lực khi đó được kết nối với máy đo. Thuốc Heparin và Nitroglycerin được sử dụng thường quy giống như trong các thủ thuật tim mạch can thiệp. Tình trạng xung huyết tối đa của cơ tim được tạo ra bằng cách bơm thuốc dãn mạch trực tiếp vào lòng động mạch vành qua ống thông (IC) hoặc bằng truyền thuốc dãn mạch qua đường tĩnh mạch (IV). Các thuốc thường dùng là Adenosin hoặc Papaverin. Khi đó phân suất dự trữ động mạch vành sẽ được tính tự động.

FFR có tương quan chặt chẽ với tình trạng thiếu máu cơ tim cục bộ, và có thể được dùng để tiên lượng biến cố tim mạch của người bệnh. Ngưỡng chẩn đoán thiếu máu cơ tim được các tác giả thống nhất là FFR <0,8. FFR ở ngưỡng này chứng tỏ tổn thương hẹp có ý nghĩa và cần tái tưới máu, trong khi FFR ≥0,8 thì có thể điều trị bảo tồn mà không làm tăng nguy cơ tim mạch cho bệnh nhân.

Trong thực tế lâm sàng, đánh giá bằng mắt thường mức độ tổn thương động mạch vành trên phim chụp mạch cản quang vẫn là cơ sở để can thiệp tái tưới máu cơ tim. Ở nhiều trung tâm tim mạch can thiệp, đây là biện pháp duy nhất sẵn có. Mặc dù đánh giá theo kết quả chụp động mạch vành nhanh chóng và tương đối chính xác, nhất là với những thầy thuốc nhiều kinh nghiệm, nó vẫn có sai số và kết luận thu được không phải lúc nào cũng đồng nhất.

Trong một báo cáo gần đây, thống kê ở 2500 trường hợp đánh giá FFR cho thấy trên biểu đồ có rất nhiều tổn thương hẹp dưới 50% lại có FFR dưới ngưỡng 0,75 (đồng nghĩa với thiếu máu cơ tim), trong khi nhiều tổn thương hẹp trên 70% nhưng FFR >0,75. Sự phân bố kết quả rất không đồng nhất khiến việc đưa ra quyết định điều trị đối với từng người bệnh cụ thể là không hề đơn giản.

Tuy nhiên, nếu chỉ dựa đơn thuần theo kết quả chụp động mạch vành, thầy thuốc có xu hướng can thiệp trong 40% trường hợp tổn thương. Trong khi dựa theo FFR, tỉ lệ tái tưới máu cơ tim chỉ là 23,8%. Như vậy khảo sát FFR đã giúp giảm 16,2% số ca đặt stent không cần thiết. Kết quả nghiên cứu FAME cho thấy, có thể giảm 30% số stent sau khi sử dụng FFR.

Theo nghiên cứu FAME, FFR giúp giảm số lượng stent, tốn ít thuốc cản quang hơn, cũng như tiết kiệm chi phí cho người bệnh và hệ thống y tế trong điều trị bệnh mạch vành.

Khi điều trị bảo tồn những tổn thương lẽ ra có thể cần can thiệp (nếu chưa có FFR), câu hỏi đặt ra với thầy thuốc là: liệu điều đó có tăng nguy cơ cho bệnh nhân hay không. Nghiên cứu NUCLEAR cùng nhiều công trình khoa học đã chứng minh: nếu bệnh nhân thực sự có tình trạng thiếu máu cơ tim cục bộ, trì hoãn tái tưới máu sẽ làm tăng biến cố tim mạch trong tương lai. Tuy nhiên, kết quả theo dõi 5 năm 315 bệnh nhân của nghiên cứu DEFER cho thấy, ở bệnh nhân hẹp vừa động mạch vành nếu FFR ≥0,75, điều trị nội khoa không làm tăng tỉ lệ nhồi máu cơ tim và tử vong do tim mạch, so với tái tưới máu (p=0,21).

Trong 2 năm đầu tiên, triệu chứng cơ năng ở nhóm điều trị nội khoa tương tự nhóm can thiệp. Nhưng sau đó triệu chứng cơ năng của nhóm điều trị bảo tồn có xu hướng tốt hơn, thể hiện bằng tỉ lệ hết đau ngực tăng lên, p = 0,021. Nghiên cứu DEFER cho phép kết luận, với tổn thương hẹp động mạch vành không gây ảnh hưởng huyết động (FFR âm tính), can thiệp tái tưới máu không ưu việt hơn điều trị bảo tồn, xét trên phương diện cải thiện triệu chứng cũng như dự phòng các biến cố tim mạch lớn cho người bệnh.