Viêm mủ màng phổi: Nguyên nhân, triệu chứng, chẩn đoán và điều trị

Viêm mủ màng phổi là hiện tượng viêm và ứ mủ trong khoang màng phổi. Đây có thể là dịch mủ thật sự, nhưng cũng có khi là chất dịch đục hoặc màu nâu nhạt nhưng bao giờ cũng chứa xác bạch cầu đa nhân, thành phần cơ bản của mủ.

Trước 1990, 10% viêm mủ màng phổi do biến chứng từ viêm phổi. Tỷ lệ này giảm hẳn trong thời đại kháng sinh. Gân đây chỉ định điều trị mở lồng ngực nhiều hơn, biến chứng viêm màng phổi sau phẫu thuật lại tăng lên và chiếm một tỷ lệ đáng kể.

Dựa trên tổn thương cơ thể, chia viêm mủ màng phổi thành lan tỏa và khu trú. Dựa trên diễn tiến bệnh lý lâm sàng chia làm cấp tính và mãn tính. Dựa trên nguyên nhân bệnh sinh chia là nguyên phát và thứ phát. Viêm mủ màng phổi nguyên phát có nguồn gốc nhiễm trùng trực tiếp từ bệnh lý nội khoa, viêm phổi. Viêm mủ màng phổi thứ phát bao gồm tất cả các nguồn gốc ngoại khoa.

Nếu không được chẩn đoán và điều trị sớm, bệnh viêm mủ màng phổi sẽ diễn biến xấu hoặc để lại di chứng nặng cho người bệnh và gây ra những khó khăn cho việc điều trị.

Nguyên nhân viêm mủ màng phổi có thể xảy ra trong các trường hợp sau:

Viêm mủ màng phổi tiên phát( hiếm gặp): sau vết thương thấu phổi.

Viêm mủ màng phổi thứ phát:

• Các bệnh ở phổi như: Viêm phổi, apxe phổi, giãn phế quản, ung thư phổi bội nhiễm,..

• Các bệnh trung thất: rò khí phế phản, rò thực quản, apxe hạch trung thất.

• Các bệnh thành ngực: viêm xương sườn, apxe vú,...

• Các bệnh dưới cơ hoành và trong ổ bụng: apxe dưới cơ hoành, apxe gan, viêm phúc mạc,...

• Bệnh toàn thân: nhiễm khuẩn huyết.

• Viêm mủ màng phổi do bội nhiễm sau các phẫu thuật can thiệp lồng ngực hoặc sau vết thương và chấn thương ngực gây ra tràn dịch máu khoang màng phổi.

• Bị nhiễm khuẩn mặt trước cột sống cổ.

• Bị lỗ rò do mỏm cụt phế quản sau cắt phổi.

• Trong quá trình chọc dò màng phổi kỹ thuật không vô khuẩn.

• Bị vỡ thực quản

Các vi khuẩn gây viêm mủ màng phổi: Tụ cầu vàng, Liên cầu, Phế cầu, các vi    khuẩn Gram âm như Pseudomonas, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Aerobacter aerogenes, Proteus, Bacteroides, Salmonella...Ngoài ra,còn gặp viêm mủ màng phổi do vi khuẩn Lao,loại này được nghiên cứu riêng do mang những tính chất đặc biệt của nó về bệnh lý và điều trị.

Triệu chứng viêm mủ màng phổi xuất hiện như sau:

Viêm mủ màng phổi cấp tính: Nhiều khi khó xác định được thời gian khởi phát vì thường xuất hiện sau các bệnh lý khác của cơ thể. Giai đoạn toàn phát có thể thấy:

• Đau ngực,khó thở,ho khan…

• Hội chứng nhiễm trùng,nhiễm độc: rầm rộ và nặng.

• Hội chứng 3 giảm do tràn dịch khoang màng phổi.

• X.quang có hình tràn dịch khoang màng phổi.

Viêm mủ màng phổi bán cấp và mãn tính: Thường xuất hiện sau khi khởi   phát khoảng trên 2 tháng nếu không được điều trị đúng đắn và tích cực.

• Bệnh nhân bị đau ngực,khó thở.

• Hội chứng nhiễm trùng,nhiễm độc: không rầm rộ như ở giai đoạn cấp tính nhưng toàn trạng của bệnh nhân thường suy kiệt nặng.

• Hội chứng 3 giảm chủ yếu do dày dính khoang màng phổi.

• X.quang:

Hình dày dính co kéo khoang màng phổi: các xương sườn nằm xuôi,các khe liên sườn hẹp lại, khí quản và trung thất bị co kéo về bên tổn thương, cột sống bị vẹo với chiều lõm hướng về bên bị mủ màng phổi.

Hình khoang cặn: thường nằm ở vùng dưới và sau của khoang màng phổi (có thể thấy mức hơi mức nước trong khoang cặn, hoặc trong một số trường hợp,có thể bơm thuốc cản quang vào khoang cặn để chụp).

• Viêm mủ màng phổi thường xảy ra ở những người suy giảm miễn dịch.

• Bệnh nhân mắc các bệnh lý mãn tính như  ung thư, xơ gan, đái tháo đường, bệnh thực quản.

• Người có các rối loạn của hệ thống thần kinh trung ương dẫn đến hít phải các chất ở vùng miệng-hầu vào phổi.

• Ở người bệnh đang có suy hô hấp mạn tính.

• Viêm mủ màng phổi cũng hay xảy ra ở những người nghiện rượu, suy mòn suy kiệt.  

• Bệnh gặp ở nam nhiều hơn ở nữ.

Trẻ bị nhiễm khuẩn ở màng phổi, phổi, ổ bụng, thành ngực, nhiễm khuẩn huyết,...dễ mắc viêm mủ màng phổi ở trẻ em.

• Để phòng ngừa bệnh nên mặc quần áo vừa phải để không có cảm giác quá nóng hay quá lạnh.

• Thường xuyên rửa tay bằng xà phòng, đeo khẩu trang… để không lây bệnh sang các thành viên khác xung quanh.

• Mọi người cần có ý thức giữ vệ sinh chung, phòng tránh hiện tượng nhiễm chéo bệnh ngay trong cùng một gia đình.

• Bệnh nhân điều trị tốt các bệnh viêm nhiễm.

• Không được hút thuốc lá, thuốc lào.

• Hằng ngày, cần chú ý đến chế độ ăn phong phú, đa dạng, đủ chất dinh dưỡng, giàu vitamin C để tăng sức đề kháng.

Tiêu chuẩn chẩn đoán:

Lâm sàng

• Sốt, khó thở, đau ngực khu trú.

• Hội chứng 3 giảm, hội chứng 3 giảm như đau một bên ngực, khó thở, ho khan hoặc có đờm.

Cận lâm sàng

• Công thức máu: Bạch cầu tăng, đa nhân trung tính là chủ yếu.

• Dịch màng phổi: sinh hóa, tế bào, soi tươi, nhuộm gram, cấy và kháng sinh đồ

• Cấy máu.

• X quang, siêu âm và CT scan ngực

Chẩn đoán xác định : dựa vào

• Hội chứng nhiễm trùng

• Khám phổi có hội chứng 3 giảm

• X quang ngực: mờ góc sườn hoành, mờ nửa dưới phổi hoặc mờ toàn bộ phổi, trung thất bị đẩy lệch.

• Chọc hút màng phổi: mủ đặc hoặc vàng đục thành phần chủ yếu là tế bào đa nhân, soi tươi có vi trùng hoặc cấy mủ dương tính

• CT scan ngực: túi mủ trong bệnh lý viêm ủ màng phổi thay đổi theo hình dạng của lồng ngực

Phác đồ điều trị viêm mủ màng phổi

Nguyên tắc điều trị viêm mủ màng phổi:

• Dùng kháng sinh liều cao, phối hợp, dùng kháng sinh theo kháng sinh đồ.

• Làm sạch khoang màng phổi.

• Điều trị hỗ trợ.

• Điều trị triệu chứng.

Điều trị kháng sinh:

Với nhóm vi khuẩn Gram (+): Tụ cầu, phế cầu,...

• Kết hợp nhóm Beta-lactam và Aminosid: Cloxacillin (200 mg/kg/24h/ tĩnh mạch) + Amikacin (15mg/kg/24h/ tiêm bắp) hoặc Oxacillin (200mg/kg/24h/ tĩnh mạch) + Amikacin (15mg/kg/24h/ tiêm bắp).

• Bệnh nhân trong bệnh cảnh nhiễm khuẩn huyết: Vancomycin 40 - 60mg/kg/24h. Tĩnh mạch chậm + Amikacin (15mg/kg/24h/ tiêm bắp).

Với nhóm vi khuẩn Gram (-):

• Ceftazidim (100 - 150mg/kg/24h/ tĩnh mạch) + Amikacin (15mg/kg/24h/ tiêm bắp) hoặc Cefoperazone (100-150mg/kg/24h/ tĩnh mạch) + Amikacin (15mg/kg/24h/ tiêm bắp).

Hoặc điều trị theo kết quả kháng sinh đồ nếu có:

Thời gian điều trị kháng sinh ≥ 4 tuần.

Các biện pháp làm sạch mủ trong khoang màng phổi

• Chọc hút màng phổi: Áp dụng với tất cả các bệnh nhân để chẩn đoán nguyên nhân và hỗ trợ điều trị.Lấy dịch màng phổi để làm xét nghiệm sinh hoá, tế bào, soi tươi, nuôi cấy. Chọc tháo mủ làm giảm khó thở khi lượng dịch màng phổi nhiều gây chèn ép.

• Mở màng phổi dẫn lưu kín: X quang có dịch > 3 khoang liên sườn. Có hiện tượng vách hóa nhưng lượng dịch nhiều, mở khoang màng phổi dẫn lưu trong khi chờ phẫu thuật. Thời gian dẫn lưu trung bình 5 - 7 ngày, rút ống dẫn lưu khi lượng dịch hút < 30ml/ ngày.

• Phẫu thuật bóc tách màng phổi và các ổ cặn mủ khi:Điều trị bằng kháng sinh và dẫn lưu sau 7 ngày không có kết quả. Tình trạng toàn thân xấu đi. Suy hô hấp dai dẳng. Có hình ảnh ổ cặn mủ trên phim X quang và siêu âm. Có hiện tượng rò khí - phế mạc (chỉ định mổ cấp cứu) Mổ bóc tách màng phổi và ổ cặn mủ sớm giúp giảm thời gian điều trị và hạn chế tối đa biến chứng của bệnh.

Điều trị hỗ trợ, điều trị triệu chứng

• Sử dụng liệu pháp oxy (khi cần).

• Dùng liệu pháp bù dịch, thăng bằng toan kiềm.

• Kiểm soát lượng albumin máu.

• Đảm bảo chế độ dinh dưỡng, năng lượng, nâng cao thể trạng: cho bệnh nhân ăn uống tốt, truyền đạm, truyền máu, các loại sinh tố.

• Bệnh nhân tập thở để phục hồi khả năng đàn hồi của nhu mô phổi và làm phổi nở.