Sử dụng thuốc vận mạch trong điều trị choáng

Choáng (hay sốc) là một hội chứng phức tạp, đặc trưng bởi tình trạng trụy tuần hoàn kéo dài, dẫn đến không cung cấp đủ máu cho các cơ quan sinh tồn như não, thận, gan, tim, ruột,... với cung lượng tim co thể giảm, bình thường hoặc tăng. Khi gặp tình trạng choáng, người bệnh có thể gặp các triệu chứng như mạch nhanh, huyết áp giảm, lượng nước tiểu giảm, da xanh tái, nổi da gà, choáng váng, vật vã sau có thể lú lẫn hoặc hôn mê,... Trên lâm sàng, choáng có nhiều dạng khác nhau gồm:

• Choáng tim: xảy ra ở những người bệnh mắc các bệnh lý tại tim như nhồi máu cơ tim cấp, bệnh van tim nặng, hẹp khít van động mạch chủ,... Biểu hiện của choáng tim là huyết áp tâm thu thấp hơn 90 mmHg hoặc huyết áp trung bình giảm hơn 30 mmHg so với giá trị bình thường trước đó. Người bệnh được truyền dịch kéo dài nhưng tình trạng không được cải thiện, xuất hiện các dấu hiệu giảm tưới máu ngoại biên.
• Choáng giảm thể tích: là tình trạng cơ thể bị mất hơn 20% máu hoặc chất dịch. Tính mạng người bệnh bị đe dọa nghiêm trọng do mất nước sẽ làm cho tim không bơm đủ máu đến các bộ phận, dẫn đến nguy cơ suy cơ quan. Các nguyên nhân có thể gây choáng giảm thể tích như tiêu chảy quá mức, bỏng nặng, chảy máu do chấn thương, xuất huyết nội, vỡ thai ngoài tử cung,...
• Choáng do phân phối dịch: do kháng lực mạch máu giảm nặng, vượt qua sự bù trừ của tình trạng tăng cung lượng tim. Nguyên nhân dạng choáng này có thể do nhiễm trùng, nhiễm độc, sốc phản vệ, gây tê tủy sống,...
• Choáng do tắc nghẽn mạch máu lớn: xảy ra do nhiều nguyên nhân như chèn ép tim cấp, tràn khí màng phổi áp lực, u nhầy nhĩ trái, thuyên tắc phổi diện rộng,..

Tình trạng choáng kéo dài sẽ dẫn đến chết tế bào, suy đa cơ quan và tử vong. Do đó cần phát hiện choáng sớm và điều trị kịp thời. Cùng với các biện pháp hồi sức cấp cứu khác, theo đó, sử dụng thuốc vận mạch là một trong các phương pháp cơ bản trong điều trị choáng.

Thuốc vận mạch là những thuốc có tác dụng gây co thắt các tế bào cơ trơn của thành mạch, khiến mạch máu co lại, hẹp đi. Sự gia tăng áp lực lên thành mạch gây tăng huyết áp. Sử dụng thuốc vận mạch giúp làm gia tăng nồng độ ion canxi trong máu và tế bào cơ trơn của thành mạch, gây ra sự co thắt các mạch máu. Một số thuốc vận mạch thường được sử dụng trong điều trị choáng là:

Adrenalin là chất dẫn truyền thần kinh cường giao cảm nhóm catecholamin, có tác dụng trên cả các thụ thể β1, β2 và α. Tác dụng của thuốc thay đổi nhiều theo liều dùng và phản xạ bù trừ của cơ thể. Với liều thấp <0,01 μg/kg/phút, thuốc làm giảm huyết áp do tác dụng trên β2 ở cơ vân gây dãn mạch, đây cũng là liều dùng để dãn phế quản trong hen phế quản cấp nặng và kháng trị. Với liều cao > 0,02μg/kg/phút, Adrenalin tác động chủ yếu trên thụ thể α làm tăng trở kháng ngoại biên và tăng huyết áp. Một số gợi ý cách sử dụng của Adrenaline như sau:

• Choáng phản vệ: Adrenalin là thuốc ưu tiên lựa chọn để điều trị choáng phản vệ vì tác dụng tái phân phối tuần hoàn ngoại vi, ức chế giải phóng histamin và kháng histamin. Liều ban đầu nên dùng ở người lớn là tiêm dưới da hoặc tiêm bắp từ 0,3 đến 0,5 ml dung dịch 1:1 000, cứ 20 hoặc 30 phút tiêm nhắc lại một lần. Nếu trụy tim mạch nặng, bác sĩ có thể chỉ định tiêm trực tiếp adrenalin vào tim. Trong trường hợp sốc, khó thở nặng hay khi có cản trở ở đường hô hấp thì nên dùng đường tĩnh mạch.
• Ngừng tim: Adrenalin là thuốc ưu tiên sử dụng trong điều trị ngừng tim. Liều thường được khuyên dùng là tiêm tĩnh mạch từ 0,5 đến 1 mg, cách nhau từ 3 đến 5 phút. Với người đã bị ngừng tim trước khi vào viện thì có khi phải dùng liều cao hơn nhiều (tới 5mg tiêm tĩnh mạch).
• Sốc nhiễm khuẩn: Trong trường hợp điều trị sốc nhiễm khuẩn nặng bằng truyền dịch, truyền dopamin một mình hoặc kết hợp với dobutamin bị thất bại thì truyền adrenalin vào tĩnh mạch (0,5 đến 1 microgam/kg/phút) có thể có kết quả tốt.

Noradrenalin tác dụng chủ yếu trên mạch máu thông qua thụ thể α1, tác dụng thứ yếu lên tim thông qua thụ thể β1. Tác dụng chính của Noradrenalin với liều điều trị là gây co mạch ngoại biên (mạnh gấp 1.5 lần adrenalin ở cùng liều lượng) và kích thích tim. Trong điều trị choáng tim, do noradrenalin ít tác dụng trên β hơn adrenalin nên ít gây tăng nhịp tim. Một ưu điểm khác của của noradrenalin so với adrenalin là ở liều thấp không gây tụt huyết áp. Một số chỉ định của Noradrenalin trong điều trị choáng là:

• Kiểm soát huyết áp trong tụt huyết áp cấp hoặc tình trạng sốc: Noradrenalin được dùng như một thuốc hỗ trợ trong điều trị huyết áp thấp kéo dài trong sốc sau khi đã được bồi phụ dịch đầy đủ.
• Ngừng tim: là thuốc dùng phối hợp trong ngừng tim có huyết áp thấp.

Dopamin kích thích trực tiếp thụ thể α1 , α2, β1 và gián tiếp giải phóng noradrenalin. Với liều Dopamin thấp từ 1 - 5 microgam/kg/phút, gây giãn mạch thận và mạch mạc treo ruột làm tăng lưu lượng máu đến thận, tăng lọc cầu thận, nước tiểu và bài tiết natri. Tác dụng này không bị ảnh hưởng bởi các thuốc chẹn alpa, beta, atropin hoặc kháng histamin. Với Dopamin liều trung bình (từ 5 - 20 microgam/kg/phút) có tác dụng tăng tính co bóp cơ tim và tần số tim tăng rất nhẹ. Dopamin có tác dụng co cơ dương tính và giảm sức cản ngoại vi toàn thể (do giãn mao mạch). Với liều cao (> 20 microgam/kg/phút), dopamin kích thích rõ rệt thụ thể alpha, làm co mạch ngoại vi và mạch thận, tăng cả hai huyết áp tâm thu và tâm trương và làm giảm bài niệu

Dopamin được chỉ định điều trị choáng do nhồi máu cơ tim, nhiễm khuẩn huyết, chấn thương và phẫu thuật tim khi cần thuốc tăng co cơ tim hồi sinh tim phổi.

Dobutamin là một catecholamin tổng hợp, có tác dụng co cơ tim, tăng thể tích tâm thu, tăng cung lượng tim, nhưng ít ảnh hưởng đến tần số tim. Dobutamin ít gây nhịp tim nhanh và loạn nhịp hơn catecholamin nội sinh và isoproterenol. Không như dopamin, dobutamin không gây giải phóng noradrenalin nội sinh. Thuốc cũng không có tác động trên các thụ thể của hệ dopamin và không gây giãn mạch thận hay mạch mạc treo ruột. Các chỉ định của Dobutamin là:

• Tăng co cơ tim trong suy tim cấp (gặp trong sốc do tim, nhồi máu cơ tim), sốc nhiễm khuẩn.
• Có thể chỉ định dobutamin trong phẫu thuật tim, thông khí áp lực dương cuối thì thở ra nếu tác dụng làm tăng co cơ tim của thuốc là hữu ích.
• Đối với suy tim sung huyết mạn tính, có thể dùng Dobutamin để điều trị nhưng phải thận trọng và không dùng dài hạn.
• Dobutamin còn được sử dụng trong nghiệm pháp gắng sức để chẩn đoán bằng siêu âm hoặc xạ hình tim bệnh động mạch vành.

Việc sử dụng thuốc vận mạch để điều trị choáng cần được chỉ định bởi bác sĩ hồi sức cấp cứu có kinh nghiệm. Nguyên tắc chung là chỉ dùng thuốc vận mạch sau khi đã bù đủ khối lượng tuần hoàn nhưng tình trạng huyết áp vẫn không được cải thiện. Trong quá trình điều trị bằng thuốc vận mạch, bệnh nhân phải được theo dõi chặt chẽ các thông số huyết động, đáp ứng trên lâm sàng. Nếu không đạt hiệu quả, phải đánh giá lại tình trạng bệnh nhân để điều chỉnh liều thích hợp. Nếu vẫn tiếp tục không đạt hiệu quả, phải thay thuốc hoặc phối hợp với các thuốc vận mạch khác.