Mổ nội soi đặt lưới nhân tạo điều trị thoát vị bẹn

Thoát vị bẹn là tình trạng một tạng trong ổ bụng (như ruột, mạc nối lớn) rời khỏi vị trí của mình chui qua lỗ bẹn tạo thành túi thoát vị. Cơ chế bệnh sinh của thoát vị bẹn là do sự mất cân bằng giữa áp lực bên trong ổ bụng và cơ chế giữ kín thành bụng, làm phúc mạc qua vùng yếu của thành bụng đội ra ngoài kéo theo nội tạng bên trong. Các nguyên nhân chính gây thoát vị bẹn là:

• Tồn tại ống phúc tinh mạc: Ống phúc tinh mạc là phần kéo dài của phúc mạc trong quá trình di chuyển từ trong ổ bụng xuống bìu của tinh hoàn ở bé trai. Bình thường ở cuối thai kỳ bào thai, ống phúc tinh mạc sẽ tự teo lại thành một sợi xơ. Nếu ống phúc tinh mạc không đóng lại, ruột và các tạng trong bụng có thể chạy xuống vùng bẹn-bìu trong ống, gây thoát vị bẹn bẩm sinh. Đây là nguyên nhân gây thoát vị bẹn ở trẻ em, hiếm khi gặp ở người lớn. Thoát vị bẹn do tạng đi qua ống phúc tinh được gọi là thoát vị bẹn trực tiếp.
• Thoát vị bẹn do áp lực trong ổ phúc mạc tăng, thành bụng yếu do các nguyên nhân như bụng báng, mang thai, bướu trong ổ bụng, ho kinh niên, táo bón thường xuyên, rặn tiểu, làm công việc nặng nhọc, suy dinh dưỡng, gầy ốm, mô lão hoá...Dạng thoát vị bẹn này được gọi là thoát vị bẹn gián tiếp.

Khi mắc thoát vị bẹn, người bệnh có cảm giác nặng nề, tăng áp lực lên phần chậu. Triệu chứng đặc trưng nhất là xuất hiện khối phồng vùng bẹn. Khối phồng này to lên, gây đau nhói, khó chịu khi làm việc nặng, rặn, chạy, nhảy,... và biến mất khi nằm, nghỉ ngơi. Thoát vị bẹn nếu không được phát hiện và điều trị kịp thời, sẽ gây nhiều biến chứng nguy hiểm đe dọa tính mạng. Trong đó, biến chứng nguy hiểm và thường gặp nhất là thoát vị nghẹt, gây hoại tử ruột, mạc treo ruột.

Phương pháp điều trị thoát vị bẹn chủ yếu là phẫu thuật. Mổ thoát vị bẹn kinh điển được sử dụng trong điều trị thoát bị bẹn trước đây là sử dụng mô tự thân để tái tạo, khâu che lại điểm yếu của thành bụng. Nhược điểm của phương pháp này là mô cân từ hai vị trí xa nhau được khâu vào nhau, gây căng đường khâu, làm bệnh nhân đau nhiều, thời gian hậu phẫu kéo dài, chậm phục hồi sinh hoạt cá nhân sau mổ. Ngoài ra, các lớp khâu tạo hình bị căng, thiếu máu đến nuôi dưỡng, sẹo khó lành, nguy cơ thoát vị tái phát cao.

Để giảm tỷ lệ tái phát, tránh những nhược điểm do tái tạo thành bụng bằng mô tự thân, phẫu thuật đặt lưới nhân tạo điều trị thoát vị bẹn được thực hiện để che chắn và tăng cường sự vững chắc thành sau ống bẹn. Đây là phẫu thuật tái tạo thành bụng không căn nên ít đau và không làm thay đổi các cấu trúc tạo thành ống bẹn. Có hai hình thức phẫu thuật đặt lưới nhân tạo điều trị thoát vị bẹn là mổ hở và mổ nội soi. Trong đó mổ nội soi có nhiều ưu điểm như:

• Đường mổ nhỏ nên bệnh nhân ít đau sau phẫu thuật, nhanh phục hồi
• An toàn, hiệu quả, ít biến chứng
• Vết mổ nhỏ nên ít để lại sẹo, tính thẩm mỹ cao

Do nhiều ưu điểm nên mổ nội soi đặt lưới nhân tạo điều trị thoát vị bẹn ngày càng được thực hiện phổ biến trên lâm sàng.

Mổ nội soi đặt lưới nhân tạo điều trị thoát vị bẹn có thể thực hiện ở bệnh nhân thoát vị bẹn gián tiếp, trực tiếp, thoát vị bẹn 1 bên hoặc 2 bên. Trước phẫu thuật, nhân viên y tế sẽ giải thích cho người bệnh và gia đình mục đích của phẫu thuật và các nguy cơ có thể gặp phải trong và sau mổ. Phẫu thuật chỉ được thực hiện khi người bệnh hoặc người nhà ký vào giấy cam đoan đồng ý phẫu thuật. Các xét nghiệm cận lâm sàng cơ bản được thực hiện để đảm bảo bệnh nhân có điều kiện sức khỏe phù hợp để phẫu thuật.

Tư thế

• Người bệnh được hướng dẫn nằm ngửa trên bàn mổ, 2 chân khép, 2 tay khép. Màn hình được đặt dưới chân người bệnh. Bác sĩ mổ chính sẽ đứng đối diện bên thoát vị cần mổ, người phụ mổ sẽ cầm camera đứng cạnh, phía trên bác sĩ mổ chính. Người phụ trách dụng cụ đứng đối diện người mổ chính. Kíp mổ tiến hành đặt thông niệu đạo cho người bệnh, có thể không cần đặt thông niệu đạo nếu cho người bệnh đi tiểu trước mổ.

Vô cảm

• Bác sĩ gây mê tiến hành gây mê toàn thân hoặc gây mê tủy kết hợp với gây tê ngoài màng cứng.

Các bước thực hiện phẫu thuật

• Bác sĩ phẫu thuật đặt trocar 10mm đầu tiên vào dưới rốn và bơm khí. Sau đó, đặt thêm 2 trocar 5 ở bờ ngoài cơ thẳng bụng 2 bên, ngang rốn, dưới quan sát của kính soi.
• Dựa vào hình ảnh trên màn hình được thu về từ camera, bác sĩ tiến hành thám sát vùng chậu, bẹn với các mốc giải phẫu: nếp rốn giữa, nếp rốn bên, tam giác bẹn trong, lỗ bẹn sau, nếp rốn ngoài.
• Sau khi xác định vị trí thoát vị và tạng thoát vị, bác sĩ dùng kéo mở phúc mạc theo đường ngang từ gai chậu trước đến nếp rốn giữa, cách bờ trên của lỗ thoát vị 2-3cm. Phẫu tích tách phúc mạc xuống phía dưới. Tiếp theo, phẫu tích theo xương mu về bên có thoát vị đến tĩnh mạch chậu trong. Phẫu tích ra phía ngoài, đến ngang mức gai chậu trước trên, ra phía sau cho đến khi thấy được cơ thắt lưng chậu hay các sợi thần kinh trên cơ thắt lưng chậu.
• Thực hiện phẫu tích, kéo túi thoát vị trực tiếp hoặc gián tiếp vào trong. Nếu túi thoát vị gián tiếp to, không nên phẫu tích hết túi thoát vị mà cột đầu gần rồi cắt ngang túi thoát vị, để hở đầu xa để tránh tụ dịch về sau. Ở nữ có thể cắt bỏ dây chằng tròn khi phẫu tích túi thoát vị.
• Phẫu tích tách phúc mạc khỏi thành chậu, xuống dưới dải chậu mu khoảng 5-7cm. Đặt tấm lưới nhân tạo 10x15cm hoặc 12x15cm để che phủ toàn bộ lỗ cơ lược, gồm che phủ lỗ bẹn sâu, tam giác bẹn trong, lỗ đùi. Tấm lưới bao phủ rộng quanh các lỗ thoát vị 5-7cm, không cắt tấm lưới để vòng qua thừng tinh, bờ dưới tấm lưới nằm trên nếp phúc mạc đã phẫu tích.
• Nếu lỗ thoát vị nhỏ, không cần cố định tâm lưới. Nếu lỗ thoát vị >3cm, có thể cố định tấm lưới bằng keo hoặc kim cố định. Cố định bằng kim thực hiện nhanh nhưng chi phí cao.
• Nếu thoát vị 2 bên có thể đặt 2 tấm lưới nhân tạo 2 bên, chồng lên nhau ở đường giữa khoảng 2cm hoặc đặt một tấm lưới nhân tạo với kích thước lớn 10x30cm. Sau đó, dùng kim, clip cố định phúc mạc vào thành bụng hoặc khâu lại phúc mạc bằng chỉ tan chậm.
• Xả khí, khâu cân và da.

Các biến chứng có thể gặp trong quá trình mổ và sau mổ đặt lưới nhân tạo điều trị thoát vị bẹn là:

• Rách phúc mạc là biến chứng thường gặp nhất trong khi phẫu thuật. Nếu chỗ rách nhỏ thì dùng một dụng cụ vén phúc mạc để tạo khoảng trống và không cần xử trí gì thêm. Nếu rách phúc mạc rộng, có thể cột túm chỗ rách bằng chỉ hoặc khâu lại.
• Tụ dịch sau mổ: Gặp với tỷ lệ 0.5-12.2%, tường tự hết sau 6-8 tuần. Không cần dẫn lưu để tránh tụ dịch sau mổ.
• Tụ máu: Xảy ra với tỷ lệ 5,6-16%, thấp hơn nhiều so với mổ hở. Chảy máu ít khi xảy ra tới mức độ cần truyền máu. Nếu khối máu tụ to, gây đau nhiều, có thể gây tê để rạch, lấy máu tụ.
• Bí tiểu sau mổ xảy ra với tỷ lệ nhỏ hơn 3%, tổn thương bàng quang hiếm gặp <1%. Tổn thương bàng quang thường xảy ra khi cắt vào túi thoát vị trực tiếp.
• Biến chứng của tấm lưới như gập, di chuyển gây thoát vị phát. Phòng ngừa tình trạng này bằng sử dụng tấm lưới lớn, kích thước ít nhất 10x15cm, trải tấm lưới phẳng, không gập góc. Đề phòng nhiễm khuẩn tấm lưới bằng cách dùng kháng sinh dự phòng và thao tác đảm bảo vô khuẩn.
• Các biến chứng khác như tổn thương mạch máu, tổn thương thần kinh, tổn thương ống dẫn tinh, mạch máu tinh hoàn và viêm tinh hoàn,... có thể xảy ra nhưng tỷ lệ thấp và thường không nghiêm trọng.

Sau mổ thoát vị bẹn, người bệnh cần nghỉ ngơi hoàn toàn, tránh vận động, việc vận động sớm sau mổ sẽ làm vết mổ bị ảnh hưởng, phục hồi chậm. Tái khám theo lịch của bác sĩ hoặc khi phát hiện các dấu hiệu bất thường như đau nhiều vùng bẹn, sốt cao, chảy máu,...

Bệnh nhân nên uống nhiều nước, chế độ ăn nhiều rau xanh, hoa quả tươi để cung cấp nhiều khoáng chất, vitamin, giúp tăng sức đề kháng. Chế độ ăn nhiều rau quả cũng giúp người bệnh nhuận tràng, ngăn ngừa táo bón. Đi đại tiện khi bị táo bón sẽ làm tăng áp lực ổ bụng, gây cảm giác đau đớn, khó chịu thậm chí có thể làm bục chỉ vết thương.