Lao ở mắt: Nguyên nhân, triệu chứng, chẩn đoán và điều trị

Năm 1889, tức 7 năm sau khi Robert Koch công bố tìm thấy thủ phạm gây ra bệnh lao, Haab đã tìm thấy vi khuẩn này từ những tổn thương ở mắt. Năm 1937, Guenod phát hiện tổn thương lao ở các phần cấu tạo của mắt mà nhiều nhất là ở màng bồ đào của bệnh nhân lao kê. Tuy lao mắt được xếp vào loại lao ít gặp, nhưng theo nhiều nhà nghiên cứu, căn bệnh này phổ biến hơn người ta nghĩ.

Từ trong chất dịch mà bệnh nhân ho khạc làm bắn ra, vi khuẩn lao có thể đi vào mắt người lành dễ dàng như một hạt bụi, gây bệnh ở nhiều tổ chức mắt như da mi, củng mạc, màng bồ đào…

Bệnh lao ở mắt có nguy hiểm không?

Tổn thương lao có thể xuất hiện ở bất kỳ phần cấu tạo nào của mắt. Đầu tiên phải nói đến lao sơ nhiễm. Đây là bệnh gây ra do sự xâm nhập vào cơ thể lần đầu của vi khuẩn lao qua con đường niêm mạc mắt. 

Bệnh lao ở mắt rất khó chẩn đoán vì vậy có điều trị thường muộn khi các tổn thương lan tỏa có thể dẫn đến nhìn mờ, mù lòa, là bệnh nguy hiểm ảnh hưởng nghiêm trọng đến chất lượng cuộc sống.

Nếu chẩn đoán lao phổi tương đối dễ thì chẩn đoán bệnh lao ở mắt rất khó vì nó dễ lầm với các bệnh khác của mắt. Vì vậy, khi điều trị các bệnh viêm ở mắt bằng kháng sinh không có kết quả tốt, ta nên nghĩ ngay đến nguyên nhân lao.

Bệnh lao mắt là một bệnh nhiễm trùng mycobacterial ngoài phổi với các biểu hiện khác nhau. Tỷ lệ báo cáo về sự tham gia của mắt thay đổi đáng kể, tùy thuộc vào các tiêu chí được sử dụng để chẩn đoán và dân số được lấy mẫu. Tuy nhiên, bệnh lao được cho là ảnh hưởng đến phổi ở 80% bệnh nhân, 20% còn lại bị ảnh hưởng ở các cơ quan khác, chẳng hạn như mắt. Các bác sĩ bắt buộc phải xem xét chẩn đoán này trong phân biệt của họ, vì bệnh lao mắt có thể xuất hiện theo kiểu tương tự như các tình trạng phổ biến hơn gây viêm mắt. Ngoài ra, việc nhận biết kịp thời các dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng dẫn đến việc bắt đầu điều trị chống lao nhanh hơn.

Chủ yếu là do lao người

• Nguyên nhân hay gặp nhất là vi khuẩn lao người (Mycobacterium tuberculosis) là vi khuẩn hiếu khí. Là trực khuẩn kháng cồn kháng acid, không bị tiêu diệt bởi acid và cồn ở nồng độ diệt được vi khuẩn khác, sống lâu trong môi trường không khí.

• Vi khuẩn lao bò và vi khuẩn lao không điển hình cũng là nguyên nhân gây lao màng phổi tuy nhiên hiếm gặp hơn

Từ trong chất dịch mà bệnh nhân ho khạc làm bắn ra, vi khuẩn lao có thể đi vào mắt người lành dễ dàng như một hạt bụi, gây bệnh ở nhiều tổ chức mắt như da mi, củng mạc, màng bồ đào...

Tổn thương thường ở mặt trong mi trên hoặc mi dưới, vùng cùng đồ. Người bệnh có bệnh cảnh của viêm kết mạc: mắt sưng, cộm, chảy nước mắt, ra dử nhiều. Khám thấy kết mạc xung huyết, có những nốt màu vàng hoặc loét. Hạch vùng trước tai cùng bên sưng to. Đó là phức hợp sơ nhiễm ở mắt.

Các tổn thương lao khác:

• Lao da mi: là các hình thái của lao da ở mi mắt. Thông thường tổn thương cơ bản thuộc loại: nốt, sần sùi, có vảy hoặc loét... Tiến triển của bệnh dài ngày gây sẹo, co kéo làm hở mi, lộn mi và lan vào trong nhãn cầu.

• Lao kết mạc, củng mạc: người bệnh có triệu chứng đau nhức, cộm mắt, chảy nước mắt, khám thấy các đám sung huyết, nốt nhỏ màu vàng hoặc loét. Các ổ loét dính với nhau thành những ổ loét lớn hơn, bờ ổ loét nham nhở có mủ hoặc giả mạc xung quanh, có nhiều mạch máu tân tạo.

• Lao giác mạc: thường chỉ một bên mắt bị bệnh. Mắt bị bệnh đau nhức, chảy nước mắt, sợ ánh sáng, giảm thị lực. Khám thấy giác mạc bị thẩm lậu, cương tụ, có các nốt nhỏ màu vàng hoặc loét; có các mạch máu bò vào.

• Lao màng bồ đào: Màng bồ đào được chia thành hai phần: mống mắt thể mi ở phía trước, hắc mạc ở phía sau. Nếu lao mống mắt thể mi, người bệnh có dấu hiệu đau nhức mắt, đau tăng lên khi ấn vào mắt, giảm thị lực. Soi thấy ở mống mắt thể mi có các nốt màu vàng hoặc xám và loét. Bệnh lâu ngày gây sẹo co kéo, dính làm cho đồng tử méo mó và mất phản xạ co giãn khi rọi ánh sáng... Có thể phát hiện u lao mắt ở góc tiền phòng.

• Lao võng mạc: tùy theo vị trí và mức độ tổn thương mà người bệnh có các triệu chứng: giảm thị lực, thu hẹp thị trường, nhìn thấy những vết đen hay nhìn mờ như qua một màn sương.

• Lao màng nhện và giao thoa thị giác: Là một trong những dấu hiệu của lao màng não. Người bệnh giảm thị lực, không nhìn thấy ở một phía (bán manh), nhìn thấy hố đen ở giữa thị trường hoặc mù hoàn toàn. Soi đáy mắt thấy gai thị phù hay teo vào các nốt lao...

• Viêm mủ toàn mắt cấp tính: Đây là một áp-xe do lao hủy hoại toàn bộ nhãn cầu. Người bệnh đau nhức mắt, mất dần khả năng nhìn. Khám thấy toàn nhãn cầu có màu trắng đục. Nếu áp-xe vỡ, phần hố mắt sẽ loét, đỏ, chảy nước vàng, đáy hố có mủ hay giả mạc.

• Tổn thương lao mắt rất đa dạng. Cần rất cẩn thận phân biệt với những bệnh viêm mắt khác hoặc nghĩ đến lao mắt nếu điều trị đúng cách mà không khỏi.

• Các triệu chứng của nhiễm lao: ho khan và sốt nhẹ, mệt mỏi, gầy sút cân, đổ mồ hôi ban đêm, khó thở, tức ngực nếu kèm theo lao phổi hay lao màng phổi

• Lao mắt phát triển ở những người mà hệ miễn dịch bị suy giảm. Khi vi khuẩn lao vào cơ thể, nó có thể ngủ yên hàng năm, rồi mới làm tổn hại cơ thể. Trẻ em, người lớn, nếu hệ miễn dịch yếu (người bị AIDS, người đang dùng thuốc hóa trị, người sau cấy ghép tạng đang dùng thuốc chống thải ghép…). Thì nguy cơ bị bệnh lao mắt cao hơn

• Nguy cơ bị cao hơn nếu ta tiếp xúc với bệnh nhân lao phổi thường xuyên hoặc sống trong môi trường ô nhiễm, ăn uống thiếu chất dinh dưỡng, kiêng khem đặc biệt bệnh nhân có AFB đờm dương tính

• Dùng thuốc đã nhờn với bệnh lao.

• Trẻ không được tiêm vaccin phòng lao BCG.

• Trẻ em bị lao sơ nhiễm nhưng được phát hiện muộn, điều trị không đúng.

• Cần tiêm vắc xin BCG ngăn ngừa bệnh lao màng phổi cho trẻ nhỏ, nhất là trẻ dưới 1 tuổi.

• Nếu có những biểu hiện lao phổi kèm theo các triệu chứng ở mắt cần đến ngay cơ sở y tế hoặc bệnh viện để có kết luận chính xác và cách điều trị phù hợp.

• Vệ sinh chỗ ở: thoáng mát đủ ánh sáng mặt trời.

• Khám sức khỏe hàng năm có chụp X quang phổi. Theo dõi các đối tượng bị HIV/AIDS, các đối tượng nghiện hút.

Nếu chẩn đoán lao phổi tương đối dễ thì chuẩn đoán bệnh lao ở mắt rất khó vì nó dễ lầm với các bệnh khác của mắt. Vì vậy, khi điều trị các bệnh viêm ở mắt bằng kháng sinh không có kết quả tốt, ta nên nghĩ ngay đến nguyên nhân lao.

Có thể nói hầu hết các các bộ phận trong mắt đều có thể bị mắc bệnh lao, trừ thủy tinh thể vì thủy tinh thể không có mạch máu.

Chẩn đoán dựa vào các triệu chứng lâm sàng nổi bật như:

• Viêm kết mạc: thường thì chỉ bị viêm kết mạc ở một bên mắt. Kết mạc đỏ, ít ghèn, chảy nước mắt.

• Viêm giác mạc:  thường chỉ thấy ở một bên mắt. Thị lực giảm nhiều nếu chỗ viêm ở giữa.

• Viêm củng mạc: ta thấy nốt đỏ, khu trú ngay trên củng mạc. Điều trị bằng kháng viêm ibuprofen, indomethacin.

• Viêm thần kinh thị giác: không do vi khuẩn lao mà do thuốc chữa lao ethambutol làm cho thị lực giảm. Nếu cho ngưng thuốc ethambutol thì thị lực sẽ hồi phục lại.

Các xét nghiệm cần phải làm

• Công thức máu;

• Vận tốc máu lắng;

• Test Tuberculin (dương tính nếu đường kính trên 5mm).

• X quang phổi phát hiện tổn thương nếu có lao phổi, lao màng phổi phối hợp

• PCR (Polymerse – chain – Reaction) Với sự phát triển của các kỹ thuật sinh học phân tử chẩn đoán, chẩn đoán dựa trên việc phát hiện DNA của vi khuẩn thông qua PCR đã trở thành phương pháp được lựa chọn. Cũng đã có báo cáo về xét nghiệm tìm kháng nguyên bệnh lao, như kháng nguyên yếu tố dây rốn, thông qua xét nghiệm miễn dịch hấp thụ liên kết với enzyme . PCR cho kết quả nhanh hơn nhiều so với nuôi cấy vi khuẩn, có thể cần vài tuần để có kết quả dương tính. Phát hiện DNA mycobacterial đã thành công với nhiều loại mô không phải tế bào. Trong thập kỷ qua, đã có một số báo cáo về PCR được sử dụng để phát hiện bệnh lao ở một loạt các mô mắt, bao gồm da mí mắt, kết mạc, dịch nước và dịch thủy tinh thể, mô màng đệm cố định, dịch tiết dưới màng cứng và màng biểu mô . Là xét nghiệm rất có giá trị để chẩn đoán lao mắt.

Nguyên tắc điều trị: theo nguyên tắc của hóa trị liệu lao

• Phối hợp các thuốc chống lao

• Dùng thuốc đúng liều

• Dùng thuốc đều đặn

• Dùng thuốc đủ thời gian theo 2 giai đoạn tấn công và duy trì

Điều trị hỗ trợ khác:

• Các thuốc giảm đau tại chỗ

• Tùy theo thể bệnh cụ thể mà có các thuốc điều trị khác nhau.

• Vệ sinh mắt bằng nước muối sinh lý

• Đeo các thiết bị bảo vệ mắt như kính

• Tránh tiếp xúc với môi trường nhiều khói bụi, ánh sáng mạnh

• Không đi bơi, không để các chất tẩy rửa, dầu gội đầu vào mắt.

Một khi chẩn đoán bệnh lao mắt được thực hiện, điều trị chống bệnh lao toàn thân nên được bắt đầu ngay lập tức. Điều trị toàn thân thành công trong phần lớn các trường hợp, với sự giải quyết các triệu chứng, viêm nhiễm và thường là sự cải thiện thị lực đến mức gần tiền hấp thu. Tuy nhiên, các trường hợp được báo cáo trong đó các liệu pháp truyền thống không giải quyết được nhiễm trùng mắt. Trong một trường hợp, một bệnh lao màng đệm không đáp ứng với hóa trị liệu, và cuối cùng mắt bị mù và đau đớn, đòi hỏi phải nhân giống .Tỷ lệ kháng thuốc kháng mycobacteria ngày càng tăng để đáp ứng với hóa trị liệu không đầy đủ cũng cần được lưu ý với những bệnh nhân không đáp ứng với liệu pháp chống nhiễm trùng thông thường.

Bất kỳ bệnh nhân nào có hình ảnh lâm sàng rất nghi ngờ về bệnh lao mắt nên được điều trị bằng chế độ đa thuốc có hiệu quả đã được chứng minh. Bởi vì nhiễm trùng phổi và các ổ nhiễm trùng khác có thể cùng tồn tại, điều trị chính phải luôn mang tính hệ thống. Sự thâm nhập ở mắt của các loại thuốc này khác nhau, và điều trị tại chỗ bổ sung có thể hữu ích ở những bệnh nhân mắc bệnh bên ngoài.