Lao hệ thần kinh: Nguyên nhân, triệu chứng, chẩn đoán và điều trị

Hiện nay, mặc dù đã có nhiều tiến bộ trong việc phòng chống cũng như điều trị nhưng bệnh lao vẫn là một vấn đề y tế công cộng mang tính toàn cầu. Theo báo cáo lao toàn cầu của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) năm 2012, ước tính có khoảng 9 triệu ca lao mắc mới và 1,4 triệu ca tử vong trong năm 2011. Lao cũng được xếp là bệnh truyền nhiễm gây tử vong đứng hàng thứ hai trên toàn cầu chỉ sau HIV. Bên cạnh đó việc xuất hiện ngày càng nhiều các trường hợp lao đa kháng thuốc có thể dẫn đến nguy cơ bùng nổ một đại dịch mới với tỷ lệ tử vong cao do chính vi khuẩn lao gây ra.

Trong các thể lao thì lao hệ thần kinh trung ương (LHTKTU) mặc dù chiếm tỷ lệ không cao trong số các trường hợp mắc lao nhưng lại là thể lao nguy hiểm vì có khả năng gây tử vong cao. Hai dạng chính của LHTKTU là lao màng não (LMN) chiếm từ 0,5-1% số ca mắc lao và u lao não chiếm đến 40% số ca u não trên toàn thế giới. Tỷ lệ tử vong do LHTKTU có thể lên đến 60-70% nếu bệnh nhân không điều trị kịp thời và hợp lý. 

Bệnh lao nói chung và LHTKTU nói riêng đều do trực khuẩn lao Mycobacterium. tuberculosis gây ra. M. tuberculosis rất khó bắt màu bằng các thuốc nhuộm thông thường và chỉ bắt màu với thuốc nhuộm Ziehl- Neelsen, do đó còn được gọi là trực khuẩn kháng acid. 

LHTKTU có thể chia thành nhiều thể khác nhau trong đó chia thành hai nhóm chính: Một là lao trong não: bao gồm lao màng não, lao não, lao mạch máu, u lao não, áp xe não do lao; và hai là lao tủy sống: bao gồm bệnh tủy sống Pott và bệnh liệt hai chi Pott, u lao tuỷ sống, và lao tủy sống. Trong các thể trên ba thể thường gặp trên lâm sàng là lao màng não, u lao não và lao tủy sống. Mỗi thể LHTKTU đều có các biểu hiện lâm sàng khác nhau.

Triệu chứng lâm sàng của lao màng não

Sau giai đoạn sơ nhiễm khoảng vài tuần đến vài tháng, ở người trưởng thành và trẻ lớn có triệu chứng thực thể không đặc trưng, thường là sốt, nhức đầu, cứng cổ, nôn ói và chán ăn.

Còn đối với trẻ nhỏ, các triệu chứng có thể gặp là kém phát triển, sụt cân, quấy khóc, biếng ăn, khó ngủ. Một nghiên cứu cho thấy có đến 50 – 90% trẻ em với triệu chứng thần kinh không điển hình có tiền sử tiếp xúc trước đó với ca nhiễm lao. Co giật do sốt hoặc không sốt, liệt người hoặc tê liệt thần kinh sọ cũng là những dấu hiệu trình diện bệnh lao màng não ở trẻ nhỏ.

Triệu chứng lâm sàng của u lao não

Các biểu hiện lâm sàng của u lao não tùy thuộc vào vị trí giải phẫu của u lao, nhưng thường là không triệu chứng. Các triệu chứng nếu có thường là nhức đầu, sốt và sụt cân. Co giật cục bộ hay co giật toàn thân cũng có thể là dấu hiệu trình diện thường thấy ở cả người lớn và trẻ em. Các dấu chứng thần kinh cục bộ ít gặp hơn nhưng các bất thường về thần kinh vận động, tiểu não và khoang bướm là các dấu chứng phổ biến nhất ở người trưởng thành. Ngoài ra, một số bệnh nhân còn có các biểu hiện bất thường như suy chức năng tuyến yên, tiêu chảy và hội chứng cuống não. 

Triệu chứng lâm sàng của lao tủy sống

Vi khuẩn lao có thể tấn công bất cứ bộ phận nào của tủy sống bao gồm cả rễ thần kinh vì vậy thường gây ra các triệu chứng liên quan đến thần kinh vận động trên hoặc dưới và có nhiều triệu chứng không đặc trưng khác nhau.

Khoảng 10% các ca LMN có mắc lao tủy sống. Lao thân đốt sống (bệnh Pott) chiếm phần lớn các ca lao tuỷ sống và dấu chứng thường gặp là đau, mọc bướu, và dấu hiệu của chèn ép cột sống từ bên ngoài. Lao tủy sống ngoài màng cứng gây ra hơn 60% số trường hợp liệt nhẹ chi dưới mặc dù u lao có thể xuất hiện ở bất kì phần nào của cột sống. Viêm tủy rễ thần kinh do lao hiếm gặp nhưng cũng đã được ghi nhận với điển hình là yếu cơ cấp, đau rễ thần kinh, và suy chức năng bàng quang. Rỗng tủy sống là một biến chứng hiếm gặp của lao cột sống.

Tương tự như lao phổi, đường lây truyền của LHTKTU cũng là đường hô hấp do bệnh nhân lao khạc đờm, nước bọt và người khỏe mạnh hít phải các chất tiết này. Sau giai đoạn sơ nhiễm, vi khuẩn lao theo đường máu và bạch huyết đến gây bệnh ở màng não và não hoặc đi vào tuỷ sống từ đó gây ra các thể LHTKTU khác nhau.

Nhiều nghiên cứu trên thế giới đã cho thấy rằng một số yếu tố có thể làm tăng nguy cơ mắc LHTKTU. Tuổi là một yếu tố nguy cơ quan trọng bởi vì LHTKTU thường xảy ra ở trẻ em và những bệnh nhân HIV[10, 25, 28, 84]. Một số yếu tố khác cũng đã được chứng minh là làm tăng nguy cơ mắc LHTKTU ở trẻ em bao gồm suy dinh dưỡng và mắc bệnh sởi. 

Ở người trưởng thành thì các yếu tố như nghiện rượu, u ác tính và sử dụng các thuốc ức chế miễn dịch là các yếu tố nguy cơ. Một số nghiên cứu tại các nước phát triển còn phát hiện ra rằng những công dân từ nước khác di cư đến nước đó để sinh sống hoặc những công dân của nước đó nhưng được sinh ra tại các nước đang phát triển là hai nhóm đối tượng cũng có nguy cơ cao mắc LHTKTU.

• Cách tốt nhất để phòng ngừa viêm màng não do lao là ngăn ngừa nhiễm trùng lao bằng cách sử dụng vắc-xin Bacillus Calmette-Guérin (BCG) có thể giúp kiểm soát sự lây lan của bệnh. Vắc-xin này có hiệu quả để kiểm soát nhiễm trùng lao ở trẻ nhỏ.

• Điều trị cho những người bị nhiễm lao thể không hoạt động hoặc thể bất hoạt cũng có thể giúp kiểm soát sự lây lan của bệnh. Nhiễm trùng thể không hoạt động hoặc thể bất hoạt  là khi một người xét nghiệm dương tính với bệnh lao, nhưng không có bất kỳ triệu chứng nào của bệnh. Những người bị nhiễm trùng lao thể bất hoạt vẫn có khả năng truyền bệnh.

Chẩn đoán lao màng não

• Phân tích dịch não tủy. Dịch não tủy sẽ được rút trích từ bệnh nhân thông qua thủ thuật chọc dò tủy sống. Khi phân tích dịch não tuỷ, chúng ta có thể chẩn đoán LMN dựa trên khía cạnh tế bào học và vi sinh học. 

• Kỹ thuật sinh hoá phân tử . Xuất phát từ thực tế là các phương pháp truyền thống thường không đạt được hiệu quả tối ưu và có thời gian trả kết quả khá lâu, nhiều phương pháp sinh hoá và kỹ thuật phân tử được sử dụng trong chẩn đoán lao đã được áp dụng vào chẩn đoán LHTKTU. 

• Xét nghiệm sinh hoá. Hiện nay, ở các phòng thí nghiệm của nhiều quốc gia phát triển đã có thể thực hiện xét nghiệm phát hiện men ADA trong dịch não tuỷ của bệnh nhân mắc LMN. Men ADA được xem như là một chất chỉ điểm cho hoạt động miễn dịch qua trung gian tế bào vì nó hiện diện cùng với sự tăng sinh các tế bào lympho trong dịch não tủy bệnh nhân.

• Xét nghiệm phát hiện kháng thể kháng vi khuẩn lao. Xét nghiệm phát hiện kháng nguyên vi khuẩn lao có lợi điểm hơn so với xét nghiệm kháng thể ở chỗ nó chỉ trả kết quả trong trường hợp cơ thể bệnh nhân có đáp ứng miễn dịch hoặc khi việc điều trị có kết quả. Phương pháp này cũng đã được chứng minh có độ nhạy cao hơn so với phương pháp PCR. 

• Xét nghiệm lẩy da. Giá trị chẩn đoán dương tính LHTKTU của test lẩy da rất dao động: trong một số nghiên cứu, người ta nhận thấy chỉ có 10-20% bệnh nhân LMN có kết quả dương tính

• Chẩn đoán hình ảnh bao gồm Chụp X-quang, Chụp CT não và chụp MRI. 

Chẩn đoán u lao não 

• Phân tích dịch não tủy. U lao não là thể bệnh LHTKTU rất khó phân biệt với các loại tổn thương khoang não khác nếu chỉ dựa vào triệu chứng lâm sàng. Do đó việc phân tích khía cạnh tế bào học của dịch não tuỷ là việc làm cần thiết

• Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh bằng MRI và CT bụng, khung chậu và ngực có thể cung cấp thêm bằng chứng về các tổn thương lao không thể phát hiện được bằng cách phương pháp chụp X quang truyền thống. MRI có thể giúp phát hiện các vùng tổn thương nhỏ và những tổn thương vùng hố sau và thân não.

Chẩn đoán lao tủy sống

• Phân tích dịch não tủy. Giống như trong u lao não, sinh thiết mô là một phương pháp có giá trị hơn so với các phương pháp soi trực tiếp hoặc nuôi cấy vì số lượng vi khuẩn lao trong dịch não tủy bệnh nhân rất ít. 

• Kỹ thuật chụp MRI được nhiều nhà khoa học khuyến cáo sử dụng trong chẩn đoán lao tủy sống vì nó giúp bác sĩ có thể ra quyết định có nên phẫu thuật hay không và nó cũng rất có giá trị trong việc dùng để theo dõi sau điều trị. 

Điều trị LHTKTU hoặc lao màng não hiện nay được khuyến cáo là theo phác đồ điều trị lao phổi, tức là điều trị tấn công trong giai đoạn đầu và sau đó là giai đoạn điều trị thuốc liên tục. Bốn loại thuốc hiện đang được khuyến cáo sử dụng trong điều trị LHTKTU bao gồm isonazid, rifampicin, pyrazinamide và ethambutol được uống hằng ngày theo phác đồ đơn trị liệu hoặc phối hợp nhiều thuốc với nhau.

Về độ dài thời gian điều trị, một nghiên cứu đã đưa ra kết luận rằng sáu tháng điều trị là thời gian phù hợp để điều trị LHTKTU. Tuy nhiên, hầu hết các cơ quan quản lý y tế đều khuyến cáo nên điều trị bệnh nhân đến 12 tháng bởi vì việc phục hồi của bệnh nhân còn tùy thuộc nhiều vào các yếu tố như độ nặng của bệnh, khả năng thẩm thấu của thuốc vào dịch não tủy, khả năng kháng thuốc của vi khuẩn và sự hợp tác trong điều trị ở bệnh nhân. Bệnh nhân phải được điều trị tối thiểu là 10 tháng. Thời gian điều trị có thể kéo dài lên đến 12 tháng ở bệnh nhân thất bại vì không đáp ứng với thuốc hoặc nếu quá trình điều trị bị gián đoạn vì bất kỳ lý do gì.